Fiche d`inscription Séjour Ski 2016

Mairie de Pélissanne - Service Éducation Jeunesse (SEJ)
393, Chemin St Pierre 13330 Pélissanne
04 90 55 32 92 - ; [email protected]
Fiche d'inscription Séjour Ski 2016
À Villard de Lans - pour les 8 à 15 ans
Identité de l'enfant
Nom : ………………………………………………………..
Prénom : ………………………………………………….
Date de naissance : ……… / …………. / …………
Sexe :  Masculin  Féminin
École : ……………………………………………………………….Classe : ………………………………..
Pour une inscription*
* L'inscription sera définitive si toutes les factures émises par le SEJ ont été préalablement acquittées.
du Samedi 06 au Vendredi 12 Février 2016
Autorisations
Droit à l'image : Acceptez-vous que votre enfant soit photographié ou filmé lors de ce séjour pour
une éventuelle diffusion dans le cadre d'un diaporama réalisé par le SEJ ou dans la presse locale ?
Transport : Autorisez-vous votre enfant, dans le cadre de ce séjour, à utiliser tout transport,
comme le car ou la navette lui permettant de circuler avec les animateurs ?
 Oui

Non
 Oui

Non
EN CAS D'ABSENCE DE VOTRE ENFANT POUR MALADIE UN CERTIFICAT MÉDICAL DOIT ÊTRE FOURNI AVANT LA FIN DES VACANCES SCOLAIRES
Fait à Pélissanne, le …../ …… / ……
Signature du responsable :
Confirmation d'inscription*
* sous réserve que toutes les factures émises par le SEJ ont été préalablement acquittées
L'enfant …………………………………………………………………………………………………………………………………………… a bien été inscrit au séjour ski à
Villard de Lans :
du Samedi 06 au Vendredi 12 Février 2016
Inscription enregistrée le : …../ ….. / …..
Visa de l'agent :
En cas d'annulation
En cas de désistement, les parents doivent prévenir par mail ou courrier daté, le secrétariat du SEJ au plus tard 15 jours avant
le démarrage du séjour ski à Villard de Lans (soit au plus tard le 22/01/16). Dans ce cas, le séjour réservé ne sera pas facturé.
Passé ce délai, il ne sera pas déduit de votre facture.
Cette fiche est téléchargeable sur le site : www.ville-pelissanne.fr