la fiche d`adhésion remplie et signée

INSCRIPTION ANNEE 2016 -2017
Entrainement : Gymnase Léo Lagrange 68 rue Eugène Martin
94120 Fontenay sous bois
Contacts :
E-mail :
Facebook :
Site :
LUNDI
[email protected]
USF Roller artistique et Danse
usfroller.fr
17h00 à 18h00
18h00 à 19h00
Ecole de patinage
Ecole de patinage
roulettes d'or et diamant Patins de bronze et
argent
MARDI
JEUDI
19h00 à 20h00
National 1 et 2
N 1 et N 2 et
Grand patineur
17H00 à 18h00
18h00 à 19h00
19h00 à 20h00
20h00 à 22h00
Roller Kids
roulettes d'argent
Ecole de patinage
Patins de bronze et
argent
Grand patineur
National 1 et 2
17h00 à 18h00
18h00 à 19h00
11h30 à 12h30
12h30 à 14h30
Ecole de patinage
National 1 et 2
roulettes d'or et diamant
SAMEDI
9h30 à 10h30
Adultes
10h30 à 11h30
Baby Roller
roulettes de bronze
Tarifs pour l'année :
Baby roller roulette de bronze
Roller kid roulette d'argent
Ecole de patinage roulette or et diamant
Ecole de patinage patin de bronze et d'argent
Grand patineur (patin d'or)
National 1 et 2
Adulte
Adhérent non pratiquant
Ecole de patinage
National 1 et 2
(patin de bronze et
argent)
14h30 à 15h30
Grand patineur
Licence Fédération Française de roller sport
140 €
140 €
250 €
270 €
270 €
290 €
140 €
10 €
de 3 à 6 ans
de 6 à 12 ans
13 ans et plus
12 €
21 €
37 €
Forfait annuel location de patins : 90€
Le patineur
Le représentant légal
Nom : …………………………………………
Prénom :……………………………………..
Date de naissance :………………………
N° de licence :(déjà inscrit à la FFRS)
Nom : …………………………………………
Nom : ………………………………………..
Prénom : ……………………………………
Adresse : ……………………………………
Code postal…………………………………
Adresse e-mail…………………………….
N° de tél domicile ……………………….
N°de portable …………………………….
N° urgence ………………………………..
Les informations ci- dessus sont notamment destinées à la FFRS à laquelle la section USF patinage artistique et danse sur
roulettes est affiliée. Ces informations sont destinées à la gestion de l'adhérent pour toute activité de patinage ( entrainement,
gala,compétitions…)
J'accepte que mon enfant soit photographié lors des entraînements, des galas ou des compétitions, sauf demande expresse
les photos pourront être utilisées sur le site internet de l'USF et affichées au gymnase .
OUI
NON
Les cotisations sont réglées pour une année entière , aucune demande de remboursement ne pourra être présentée après le 31
octobre 2016 . Les réglements peuvent être échelonnés jusqu'au 31 décembre 2016 au plus tard.
J adhère sans réserve au règlement intérieur de l'USF patinage artistique et danse sur roulettes remis ce jour.
Fait à …………………………………………………le………………………………………….
Signature du représentant légal ( précédée de lu et approuvé)
Règlement de la licence en septembre
Cotisation annuelle :
de 3 à 6 ans :
12€
Baby roller roulettes de bronze
140 €
de 6 à 12 ans :
21€
Roller kid roulettes d'argent
140 €
12 ans et plus :
37€
Ecole de patinage roulettes or et diamant
250 €
Espèce
Ecole de patinage patins de bronze et argent
270 €
Chèque
Grand patineur patins d'or
270 €
n° du chèque
National 1 et 2
290 €
Banque
Adulte
140 €
Forfait annuel location de patins
(10€ par mois)
Espèces
90 €
Espèces
Pass solidaire
Montant
Chèque
Chèque
n° du chèque………………………………
Banque……………………………………….
n°…………………………………de………………………………….€
n°…………………………………de………………………………….€
n°…………………………………de……………….………………….€
immédiat
Différé
31‐oct‐16
30‐nov‐16
31‐dec‐16