Article revue UPSFB 1

Haute Ecole Libre de Bruxelles
Ilya Prigogine
Campus Erasme – Catégorie Paramédicale
808 route de Lennik, Bâtiment P
1070 Bruxelles
Accompagnatrices
Coordinatrice de section : Mme Martine VOLON
Conseillère scientifique : Dr Catherine DONNER
Coordonnées
Marion De Mot :
[email protected]
Anne Mignon :
[email protected]
Le partogramme de Friedman est-il toujours adapté à la gestion du travail des
primipares? Par Marion DE MOT et Anne MIGNON
Abstract
Objectifs: Tenter de déterminer si le partogramme de Friedman est toujours adapté au suivi actuel du travail des primipares. Dans le cas
contraire, en trouver les raisons et les alternatives possibles.
Méthode: Revue de la littérature d’Europe et d’Amérique du Nord sur le sujet (études, revues d’études, ouvrages scientifiques, essais…). A
partir de l’outil initial, nous avons abordé les partogrammes revisités par d’autres auteurs et envisagé les phases du travail définies par
chacun. Nous avons en particulier étudié celui de Zhang et al., élaboré pendant près de quinze ans sur un échantillon extrêmement large.
Leur outil se base sur un questionnement proche des situations rencontrées actuellement au bloc d’accouchement. Nous avons également
cherché à identifier les facteurs pouvant influencer la durée du travail. Ceux que nous avons développés font partie intégrante de
l’obstétrique telle qu’elle est pratiquée de nos jours. Ils interviennent également de manière récurrente dans les hypothèses des différents
auteurs rencontrés.
Résultats: Beaucoup de chercheurs ont déjà tenté d’atteindre le même objectif. Soit en procédant eux-mêmes à des études, soit en
construisant leur propre partogramme. Les résultats récents montrent que le travail physiologique peut s’étendre jusqu’à 5h au-delà de ce
que proposait la courbe de Friedman pour les primipares. Les auteurs soulignent également qu’un outil adapté permettrait de diminuer les
interventions trop précoces, et, dès lors, de ne pas induire la pathologie malgré nous.
Conclusions : La majorité des auteurs concluent que la courbe de Friedman n’est plus adaptée à la société actuelle, tant en ce qui concerne
les caractéristiques de la population que les méthodes utilisées dans la gestion du travail. La courbe proposée par Zhang et al., bien qu’elle
n’ait pas encore été validée par tous, semble être la plus proche du travail physiologique tel qu’il est rencontré actuellement. De plus, elle
est déjà d’application dans certaines institutions.
Mots-clés: Friedman, partogramme, (phase du) travail, primipares, Zhang, dyscinésie
Introduction
Depuis 1955, l’utilisation du partogramme s’est imposée en obstétrique. C’est à Emanuel Friedman [1] que l’on
doit le diagramme qui permet de suivre le déroulement du travail et de l’accouchement. Au fil des décennies,
d’autres auteurs ont proposé leur propre version.
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Alors que les mots « dyscinésie », corrigée ou non corrigée, et « travail non évolutif » reviennent de manière
récurrente dans les différents dossiers de salle d’accouchement, il serait intéressant de comprendre les raisons de
cette situation, surtout en ce qui concerne l’analyse du déroulement du travail : le partogramme utilisé, et plus
particulièrement celui de Friedman, est-il toujours pertinent?
Depuis 1955, la société a changé, et la pratique de l’obstétrique avec elle : la moyenne d’âge de la conception
d’un premier enfant chez les femmes est passée de 20 à 35 ans en Europe [2] ; les techniques telles que la
péridurale, les injections d’ocytociques, les administrations de prostaglandines et autres pharmacopées sont
apparues, modifiant les différentes phases du travail [3, 4, 5]. Cette physiologie modifiée ne devrait-elle pas être
accompagnée d’un outil également modifié ? Les dyscinésies en sont-elles vraiment ?
Cette revue de la littérature a été limitée aux pays dits occidentaux, c’est-à-dire l’Europe de l’Ouest, les EtatsUnis et le Canada, où les conditions de travail correspondent aux nôtres et dont l’analyse est donc pertinente.
Nous avons également décidé, dans un désir de concision, d’aborder ces sujets au travers des femmes primipares
uniquement. Nous utiliserons ici le terme « primipare » selon la définition suivante : « une primipare est une
femme qui accouche pour la première fois ou a accouché une seule fois » [6]. Puisque nous traitons du travail et
non de la grossesse, nous avons estimé que ce terme convenait mieux que celui de « nullipare ».
C’est dans ce cadre que notre question de recherche primaire a été définie comme telle : « Le partogramme de
Friedman est-il toujours adapté à la gestion du travail des primipares ? » Quels sont les avantages du
partogramme ? Est-il toujours un outil adéquat ? Quelles sont les influences de l’anesthésie péridurale, de
l’injection d’ocytocine ou encore de la rupture artificielle de la poche des eaux (RAPE) sur la durée des
différentes phases de travail ? Et enfin, quels sont les autres partogrammes existants, quels sont leurs avantages et
leur utilisation dans le monde ? Seraient-ils applicables dans le cadre de notre société, de nos techniques et de nos
populations de patientes ?
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Evolution du partogramme
La courbe de Friedman1 (« the Friedman Labor Curve ») est l’un des
partogrammes les plus célèbres et les plus utilisés pour la surveillance
des parturientes en travail, facilement identifiable de par sa forme
sinusoïdale. Par l’élaboration de cette courbe dans les années 1950, le
but 1er de Friedman était d’éviter les « pathologies de la naissance »,
c’est-à-dire le décès de la mère ou de l’enfant. Pour ce faire, il étudia
500 femmes, enceintes pour la première fois (âgées de 13 à 42 ans, avec
une moyenne de 20 ans), et qui donnèrent toutes naissance à terme au
cours de l’année 1954. Dans la majorité des cas, il y eut une intervention
médicale au cours du travail et/ou de l’accouchement
(induction/accélération du travail par ocytocine, sédation, forceps,
césariennes, …). Il publia l’année d’après une étude décrivant le temps
moyen qu’il fallait au col des femmes en travail pour se dilater.
Source : [En ligne] http://evidencebasedbirth.com/friedmans-curve-and-failureto-progress-a-leading-cause-of-unplanned-c-sections/
La dilatation cervicale variait seulement en pente, d’après lui, selon la gestité (raison pour laquelle il établit
également un graphique adapté aux multipares). Friedman alla plus loin que les chercheurs de l’époque en
divisant le temps de l’accouchement en plusieurs phases (phase de latence, phase active dès 3cm de dilatation et
délivrance), en reportant ses observations en graphique et en déterminant la durée moyenne qu’il fallait pour
l’ouverture de chaque centimètre. Il peaufina ses résultats des années durant.
Si la phase de latence ou la phase active devaient se prolonger au-delà des délais qu’il avait définis ou encore si la
dilatation stagnait pendant 2h, il déclarait qu’il fallait suspecter une dystocie mécanique ou dynamique et donc
agir (mais Friedman ne développe pas cet aspect dans son travail).
Ses observations ont été depuis remises en question et réadaptées par différents confrères, dont O’DRISCOLL et
PHILPOTT ainsi que CASTLE, qui proposèrent deux versions différentes de partogramme. O’Driscoll est
également l’auteur de l’«Active Management of Labour », une technique de gestion du travail destinée à faire
accoucher n’importe quelle femme en 12h ou moins. [7]
Les recherches menées par ces différents auteurs dans les années ’70 prouvent l’efficacité de l’utilisation du
partogramme et la réduction, grâce à lui, du travail prolongé, des césariennes et des décès périnataux par une
identification précoce des situations à risque. Il faut attendre 1987, date d’une conférence tenue à Nairobi sur la
« Maternité sauve »2, à l’occasion de laquelle l’OMS réévalue et promeut l’utilisation à grande échelle du
partogramme, dans le but de réduire les taux de décès maternels et infantiles et intègre définitivement le
partogramme dans ses recommandations, publiant des manuels et des instructions relatives à l’emploi de cet outil,
et se faisant le grand défenseur de son utilisation. De 1990 à 2009, l’OMS adaptera à deux reprises la première
version, fortement inspirée du partogramme de Philpott et Castle. Par son utilisation, l’OMS tend à démontrer une
diminution du taux de césarienne. Il a dans les faits permis une diminution du travail prolongé et des septicémies
en post partum. Les décès maternels dus à des complications sévères du travail ont lieu dans des milieux
hospitaliers n’utilisant pas ce genre d’outil. [8]
Utilisation actuelle du partogramme
Tout au long de ces vingt dernières années, plusieurs autres
chercheurs (Zangh et al. [9]) ont tenté de démontrer que la
progression selon un schéma linéaire, soit d’1cm/h, prônée par
Friedman n’était pas en adéquation avec la réalité, ce qui pouvait
amener à un surdiagnostic de dyscinésies, se terminant le plus souvent
en 1re césarienne (avec les risques connus pour les grossesses et
accouchements suivants). Les interventions visant à accélérer le
travail sont, selon eux, discutables à moins d’avoir une dilatation
cervicale inférieure à 0,5 cm/h. Ils ont entrepris dès lors d’étudier les
Source : [En ligne] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3660040/
1
E. Friedman : américain, né le 9 juin 1926 à Brooklyn, New York, Etats-Unis. Il fit ses études de gynécologue-obstétricien au Columbia University College of Physicians and
Surgeons. Diplômé docteur en Médecine en 1951, il entama sa spécialisation (residency) au Sloane Hospital for Women au Columbia-Presbyterian Medical Center. C’est pendant
ces années de résidence qu’il commença à travailler sur ce qui allait devenir sa courbe. Emanuel Friedman fut également professeur de gynécologie-obstétrique à l’Université de
Harvard de 1969 à 1990. Il est aujourd’hui retraité.
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La « Safe Motherhood Conference », qui eut lieu en février 1987, avait pour objectif d’attirer l’attention sur la mortalité maternelle, et de provoquer une prise d’actions concrètes
tant nationales qu’internationales.
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données de 19 centres afin de laisser les résultats s’exprimer par eux-mêmes. La courbe ainsi dessinée, de forme
parabolique, leur semblait plus proche du travail actuel des primipares. Zhang et ses collaborateurs « permettent »
un travail plus long mais surtout, prennent en compte la dilatation cervicale lors de l’admission.
Friedman VS Zhang
Pourquoi ces différences dans les résultats de Zhang par rapport à Friedman. Est-ce une question d’échantillon ?
D’époque ? D’analyse des résultats ? Zhang et ses collaborateurs, critiqués lors de leurs premiers résultats ont
repris les données émises par Friedman et ont construit une toute autre courbe que lui, simplement en utilisant
autrement les chiffres obtenus. Celle-ci évolue lentement, graduellement, sans point d’inflexion (peut-être dû,
selon eux, à la grande variabilité des nullipares au niveau dilatation cervicale dans l’entrée en phase active, ce qui
au final dessinerait une courbe moins fléchie puisque réparties dans le temps). Ils démontrent que la dilatation
cervicale des primipares ne s’accélère vraiment qu’à partir de 6 cm. Ils émettent alors l’hypothèse que les
primipares entrent réellement en phase active au-delà de 5 cm de dilatation. Ils suggèrent également que la phase
de décélération observée par Friedman en fin de phase active serait peut-être due à un manque d’observation de la
dilatation (TV) et que la dilatation complète n’aurait été constatée que bien plus tard que lorsqu’elle a réellement
eu lieu. Enfin, ils terminent en disant qu’intervenir 2h après ralentissement ou stagnation du travail serait trop
restrictif avant 6 cm de dilatation, mais que 4h serait une limite trop permissive. Comme la vitesse de dilatation,
selon leurs analyses, augmente au cours du travail, des normes graduées selon le degré de dilatation permettraient
de mieux définir un réel arrêt du travail. Cela demanderait de revoir la définition actuelle de dyscinésie.
Selon Friedman, il est attendu une dilatation allant de 1,2 cm à 3 cm/h,
beaucoup plus rapide que ce qui est avancé par Zhang et ses collaborateurs :
0,4 à 2,4cm/h. À ce stade, nous pourrions dire que la faiblesse dans les études
de Friedman comparé à Zhang et ses collaborateurs sont d’une part : Un petit
échantillon (500 femmes) vs très grand échantillon (62.415 femmes), un seul
centre fournisseur de données vs 19 centres, un seul auteur pour analyser vs
17 auteurs. Si l’on compare les 2 courbes, sinusoïdale et parabolique, c’est la
seconde qui, si on la transpose au cm correspondant, montre visuellement un
travail plus long. Tout au long de nos lectures, nous avons pu remarquer que
ce qui pose le plus souvent problème sont les définitions des temps de travail qui diffèrent selon les auteurs.
Il serait donc intéressant de revoir les limites et les normes de la phase qui nous intéresse particulièrement,
c’est-à-dire la phase active, afin de ne pas admettre trop tôt des femmes qui seraient encore en phase de latence et
ne pas commencer trop tôt un partogramme qui conclurait trop tôt et par erreur à une dyscinésie.
Une fois la mise en travail confirmée…
Les résultats récents de ZHANG et de ses collaborateurs montrent que la vitesse de dilatation devient plus rapide
au fil des centimètres jusqu’à 7-8 cm. Ensuite, elle est stable jusqu’à 10 cm. Dès lors, les auteurs proposent un
partogramme qui utiliserait leurs résultats au P95 pour chaque degré de dilatation. De nouvelles normes de
normalité sont donc proposées, mais une fois que l’on dépasse ce P95, que se passe-t-il ? Dès le P95 selon Zhang,
le problème est déjà installé : est-ce qu’être au-delà du P95 induit de la pathologie ? Si oui, à quel moment agir
pour que ce taux de pathologie diminue ? On voit alors l’intérêt d’une la ligne d’alerte au P75, comme celle
proposée par l’OMS dès 1990, facilement identifiable dans la version colorée de 2009 (zones verte, orange et
rouge délimitées par une ligne d’alerte et une ligne d’action).
Outre les facteurs liés à la femme elle-même, il existe d’autres facteurs à notre disposition permettant de modifier
la durée du travail. Ceux-ci sont utilisés couramment dans les salles d’accouchement : Péri-rape-ocytocine. Ces
outils ne sont pas l’apanage des gynécologues mais sont gérés quotidiennement par les sages-femmes bien que
celles-ci aient parfois tendance à les diaboliser. Gardons à l’esprit qu’ils sont au service de la physiologie et que
leur utilisation fait partie de nos compétences
Dès lors, nous aurons aussi un rôle à jouer dans la préparation des femmes enceintes, avec prise de conscience
réelle du début de travail ainsi qu’un accompagnement possible avant l’arrivée en salle d’accouchement.
Permettre à ces femmes de faire une bonne partie du travail « sans risque » à la maison et de n’arriver à l’hôpital
que pour le moment demandant un suivi rapproché et ce d’autant plus si certaines mesures imposant un séjour
court à l’hôpital entrent en action, ce qui est devenu une réalité avec le nouveau décret de Mme De Block.
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Ce récent décret du gouvernement impose un nombre réduit de nuits à l’hôpital. Dès lors, comment permettre à
ces femmes d’accoucher physiologiquement sans « rogner » sur les services qui pourront leur être proposés en
post partum ? L’utilisation du partogramme devrait permettre, entre autres, de diminuer les coûts liés à la
césarienne (et donc les séjours prolongés qui en découlent) ou actes médicaux pour accélérer le travail. Il nous
semble plus intéressant de permettre un travail plus long mais physiologique, même si cela doit signifier un séjour
en post partum plus court, plutôt que d’amener la pathologie en voulant accélérer inutilement un travail
physiologique au départ et dès lors le rendre susceptible de finir en césarienne.
Au-delà des chiffres, nous avons souhaité prendre du recul par rapport au partogramme en lui-même : certes, c’est
un outil indispensable pour le suivi du travail, mais c’est un outil parmi d’autres. En effet, le partogramme tel que
Friedman l’a imaginé ne concerne que la surveillance maternelle du travail, et encore, pas l’ensemble de celle-ci.
Qu’en est-il, par exemple, de la surveillance fœtale ? Un monitoring physiologique pourrait permettre de laisser le
travail se dérouler, sans intervenir sous peine de risquer de perturber cette physiologie. Le partogramme ne prend
pas non plus en compte la tension artérielle, la température ou le degré d’épuisement de la future mère, qui sont
aussi potentiellement sources d’action. Il n’est pas prévu pour tenir compte des complications survenues pendant
la grossesse, et ne peut à lui seul faire le tri des situations à risque. L’observation, la théorie et la clinique gardent
tout leur sens en obstétrique. Les outils qui sont à notre disposition, sages-femmes comme obstétriciens, sont
d’une aide précieuse mais ne doivent pas nous départir d’une prise de recul adéquate basée sur l’ensemble des
faits d’une situation donnée.
Conclusion
Pour répondre à notre question de départ qui était de savoir si le partogramme de Friedman était toujours adapté à
la gestion du travail des primipares, et sur base des nombreux études que nous avons pu analyser, la réponse est
que l’outil est exemplaire mais ne convient plus au suivi du travail tel qu’il est pratiqué actuellement dans le
monde occidental.
Les raisons évoquées peuvent être divisées en deux catégories : D’une part, la physiologie des femmes est si
particulière qu’il est difficile de lui imposer des normes. Depuis Friedman, malgré de nombreuses tentatives
d’autres chercheurs, les travaux de ZHANG et de ses collaborateurs seraient les plus prometteurs. D’autre part, les
éléments dépendants que nous venons de citer plus avant.
Ainsi, avec ces deux paramètres, à savoir la création d’un outil plus adéquat et une application soigneuse et
réfléchie des méthodes qui influent sur le déroulé du travail, il serait possible de réduire le nombre de diagnostics
de dyscinésie et d’interventions hâtives sur un travail qui n’en a pas besoin.
Il serait intéressant de pouvoir prolonger cette réflexion par l’étude de différents axes. Outre la dilatation cervicale
des multipares, la dilatation lors d’un travail induit, la progression de la présentation dans la cavité pelvienne lors
de la 1re phase du travail, l’évaluation de l’issue périnatale suite à l’application des normes proposées par Zhang et
al. et l’intérêt ou non de définir une ligne d’alerte, il faudrait repenser l’accompagnement physiologique au service
des femmes, y compris en dehors de l’hôpital.
Bibliographie
[1] « Emanuel A. Friedman’s papers, 1953-1969 », [En ligne] http://www.columbia.edu/cu/lweb/ archival/collections/ldpd_5550283/
[2] CESARIO Sandra K., « Reevaluation of Friedman’s Labor Curve : A Pilot Study », in Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing,
novembre-décembre 2004, pp. 713-722
[3] ALEXANDER James et al., « Epidural analgesia lenghtens the Friedman active phase of labor », in Obstetrics and Gynecology, n°1, vol. 100, juillet
2002, pp. 46-50
[4] COSTLEY Philippa, EAST Christine, « Oxytocin augmentation of labour in women with epidural analgesia for reducing operative deliveries », in
The Cochrane Library, n°7, John Wiley and Sons Ltd, 2013
[5] KENYON Sara et al., « High dose versus low dose oxytocin for augmentation of delayed labour », in The Cochrane Library, n°7, John Wiley and
Sons Ltd, 2013
[6] ALEXANDER et al. (dir.), Guide de consultation prénatale, Bruxelles, De Boeck, 2009, p.22
[7] O’DRISCOLL Kieran et al., “Prevention of Prolonged Labor”, in British Medical Journal, n?2, mai 1969, pp. 477-480
[8] MATTHEWS J. E. et al., « Comparison of two World Health Organization partographs », in International Journal of Gynecology and Obstetrics »,
vol. 96, pp. 147–150
[9] ZHANG J. et al., « Reassessing the labor curve in nulliparous women », in Amercian Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 184, n°4, octobre
2002, pp. 824-828
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