SwissLife Prévoyance Indépendants

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Etablie le
Votre interlocuteur commercial :
Code : . . . . . . . . . . . . .
N° ORIAS : . . . . . . . . . . . . .
Adhérent(e)
 M.  Mme Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom de jeune fille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le : Désignation sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Situation de Famille :  célibataire  marié(e)  divorcé(e)  veuf(ve)  concubin(e)  pacsé(e)
Nb d’enfants à charge : . . . . . . . .
Adresse N° . . . . . . . . . . . . . Rue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rés., Bât., Appt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lieu-dit / Hameau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal : Ville. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° Tél. privé N° Tél. professionnel N° Tél. portable
N° Fax E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profession précise exercée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de création de l’entreprise :
Caisse de retraite :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nb de salariés : . . . . . . . . . . .
Statut particulier :  Gérant majoritaire Article 62 du CGI  Auto-entrepreneur  Sans
Frais professionnels déclarés : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . €/an
Revenu mensuel moyen net de l’activité prof. assurée hors dividendes : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . €/mois
Loi Madelin :  Oui
 Non
Si oui, je déclare sur l’honneur être à jour des cotisations dues au titre des
régimes légaux obligatoires de Sécurité sociale et avoir été informé(e) que
le maintien de l’affiliation au contrat est subordonné au paiement de
ces cotisations. J’adresse à l’assureur l’attestation de la Sécurité sociale
requise par la loi lors de mon adhésion et au renouvellement de celle-ci.
Signature
Activité exclusive de direction
 oui  non
Signature
Si oui, je déclare en qualité d’artisan ou
commerçant exercer une activité exclusive de
direction sans travail manuel et réalisant moins de
20 000 km par an de déplacement professionnel.
Le présent document correspond à la demande d’adhésion de la personne à assurer indiquée ci-dessous (si elle est différente de l’adhérent) :
Personne à assurer :  l’assuré TNS
ou
 son conjoint collaborateur
 M.  Mme Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom de jeune fille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le :
Informations relatives aux garanties décès
Mod. 5921 E - 10.2013 /Création : BH/Direction de la Communication et Qualité Marque Swiss Life
A compléter impérativement si la garantie capital décès, rente de conjoint et/ou rente éducation est choisie
n Comportement tabagique
Vous déclarez être :  Fumeur
 NON fumeur
Si la case NON Fumeur est cochée, je déclare ne pas avoir fumé, même occasionnellement, au cours des 24 derniers
mois et ne pas avoir cessé de fumer sur demande expresse du corps médical (aucune consommation de tabac ni
substitut électronique).
Cette attestation Non Fumeur fait partie intégrante de mes déclarations de santé nécessaires à l’adhésion à l’assurance.
Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité du contrat d’assurance (Art. L113-8 du Code
des assurances). En cas d’omission, la garantie peut être diminuée (Art. L113-9 du Code des assurances).
Signature de la personne à assurer
précédée de la mention « lu et approuvé »
n Clauses bénéficiaires, en cas de décès
La personne à assurer désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès,
 Le conjoint de l’assuré non séparé de corps ni divorcé, ou le partenaire avec lequel il est lié par un Pacte Civil de Solidarité, à défaut les
enfants de l’assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut les héritiers de l’assuré.
 Le conjoint de l’assuré non séparé de corps ni divorcé, ou le partenaire avec lequel il est lié par un Pacte Civil de Solidarité, à défaut les héritiers de l’assuré.
 Les enfants de l’assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut son conjoint non séparé de corps ni divorcé, ou le
partenaire avec lequel il est lié par un Pacte Civil de Solidarité, à défaut les héritiers de l’assuré.
 Les enfants de l’assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut les héritiers de l’assuré.
 Les ascendants de l’assuré par parts égales, ou le survivant d’entre eux, à défaut les héritiers de l’assuré.
 Les héritiers de l’assuré.
 Autre (en cas de désignation nominative, merci d’indiquer les coordonnées complètes de chaque bénéficiaire : nom, nom de jeune fille,
prénoms, date et lieu de naissance, adresse et la part attribuée au(x) bénéficiaire(s))
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , à défaut les héritiers de l’Adhérent.
Ex. 1 : Compagnie - Ex. 2 : Adhérent - Ex. 3 : Interlocuteur commercial
SwissLife Prévoyance et Santé - Siège social : 7, rue Belgrand - 92300 Levallois-Perret - SA capital social de 150 000 000 € - Entreprise régie par le Code des assurances - 322 215 021 RCS Nanterre. www.swisslife.fr
N° de personne : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° client : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Affaire nouvelle
 Avenant au contrat N° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Remplacement du contrat N° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Instance N° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Reprise concurrence, ancien assureur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date d’effet souhaitée
Les garanties
 Maintien de revenus : Indemnités Journalières (IJ)
Période 1 : Franchise F
Période 2 : Franchise F
Période 3 : Franchise F
- Durée D
- Durée D
- Durée D
- Montant : . . . . . . . . . . . . €/mois
- Montant : . . . . . . . . . . . . €/mois
- Montant : . . . . . . . . . . . . €/mois
 Maintien de revenus : Rente d’invalidité (Possible uniquement si IJ souscrites sur 3 ans)
Montant de la rente : . . . . . . . . . . . . €/mois
Barème :  Croisé  Pro 33%  Pro 16%
Le barème professionnel est réservé aux professions médicales, paramédicales et aux vétérinaires.
 Couverture des dividendes (possible uniquement si la rente invalidité est souscrite)
Montant : . . . . . . . . . . . . €/mois
 décès/PTIA
Montant : . . . . . . . . . . . . €
 Rente Conjoint Montant : . . . . . . . . . . . . €/mois
Les codes franchises et codes durées
F1 - 00 A / 03 H / 07 M
D1 - 365 jours
F2 - 00 A / 03 H / 15 M
D2 - 730 jours
F3 - 15 A / 03 H / 15 M D3 - 1095 jours
F4 - 00 A / 03 H / 30 M
D4 - 90 jours
F5 - 30 A / 03 H / 30 M
ouverte aux caisses
F6 - 30 A / 30 H / 30 M
CARMF, CARCDSF,
F7 - 60 A / 60 H / 60 M
CARPIMKO et CNBF
F8 - 90 A / 90 H / 90 M
D5 - 30 jours
F9 - 365 A / 365 H / 365 M ouverte à la caisse CNBF
Cette garantie est réservée strictement aux gérants
majoritaires Art.62 du CGI. Le montant est limité
à 30% des revenus professionnels déclarés.
Nom du conjoint : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance :
 Rente Education Montant : . . . . . . . . . . . . €/mois
Nom et Prénom des enfants bénéficiaires
Date de naissance
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le montant de rente éducation est indiqué ici
pour un enfant de moins de 12 ans.
Il faut savoir qu’entre 12 et 17 ans la rente sera
multipliée par 1,5 puis par 2, en cas de poursuite
des études au-delà de 18 ans.
Options en cas de garanties décès
 Capital maladie grave (uniquement si capital décès/PTIA souscrit)
 Capital infirmité par accident
Montant : . . . . . . . . . . . . €
 Capital frais obsèques
le capital infirmité versé en cas d’accident est
calculé en fonction du montant saisi dans le
tableau ci-dessus, et du taux d’infirmité.
 Remboursement des frais généraux à hauteur de : (Utilisez les mêmes codes que pour les IJ en maintien de revenus)
Période 1 : Franchise F
- Durée  1 an  2 ans - Montant : . . . . . . . . . . . . €/mois
Période 2 : Franchise F
- Durée  1 an  2 ans - Montant : . . . . . . . . . . . . €/mois
Période 3 : Franchise F
- Durée  1 an  2 ans - Montant : . . . . . . . . . . . . €/mois
Cotisation
Cotisation mensuelle globale TTC : . . . . . . . . . . . . € Tarif valable un mois sous réserve d’acceptation de l’assureur.
y compris réduction : 
créateur
 conjoint collaborateur
 activité exclusive de direction
 contrat(s) connexe(s) N°. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom du contrat connexe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Je demande à adhérer à l’AGIS, souscripteur de mon contrat auprès de SwissLife Prévoyance et Santé et SwissLife Assurances et Patrimoine,
moyennant le paiement du droit unique d’entrée de 7€ (non dû si vous êtes déjà adhérent à l’AGIS).
Mode de paiement
Périodicité : 
annuelle
 semestrielle  trimestrielle  mensuelle obligatoirement en prélèvement automatique
Prélèvement automatique :  oui  non
 le 5  le 10  le 20  le dernier jour du mois
S
i oui, compléter une autorisation de prélèvement ou une demande de mandat de prélèvement SEPA et joindre un relevé d’identité bancaire (RIB-IBAN).
J’accepte, en cas de rejet de prélèvement automatique, que les frais éventuels facturés par l’organisme financier restent à ma charge.
Acompte :
 je verse un acompte de . . . . . . . . . . . . € pour une période de garantie de . . . . . . . mois à titre de provision.
ou
 je demande le prélèvement automatique de l’acompte (droit d’entrée AGIS réglé par chèque).
Droit d’entrée AGIS à régler par chèque à l’ordre de l’AGIS d’un montant de 7 €
Droit de renonciation
Conditions et modalités de renonciation au contrat
Conformément à l’article L132-5-1 du Code des assurances, vous avez
la faculté de renoncer à l’adhésion dans un délai de 30 jours à partir de
sa date de conclusion (date du certificat d’adhésion). Pour l’exercice du
droit à renonciation, vous devez nous adresser votre demande par lettre
recommandée avec accusé de réception, selon le modèle ci-contre. Dans
les 30 jours à compter de la réception de la lettre recommandée, nous
vous rembourserons l’intégralité des cotisations reçues.
Modèle de lettre de renonciation
Je soussigné(e) (Nom et Prénom de l’adhérent), demeurant à (domicile
principal), demande à renoncer aux garanties prévues par le(s)
contrat(s) (nom et numéro du contrat) que j’ai signé(s) le (date).
(Si des cotisations ont été versées)
Je vous prie de me rembourser l’intégralité des sommes versées,
conformément à l’article L132-5-1 du Code des assurances.
Fait à ______________
Le ______________ Signature
Informations complémentaires
1/ Envisagez-vous des déplacements à l’étranger de plus de 60 jours en dehors de l’Union européenne,
de la Suisse et de Monaco ?
2/ Êtes-vous assuré(e) ou avez-vous demandé une assurance pour les risques décès, incapacité, invalidité
auprès d’un autre assureur et qui ont donné lieu à une majoration, à une exclusion, à une résiliation ou un
refus des garanties ?
3/ Possédez-vous d’autres contrats d’assurance garantissant des prestations en cas d’arrêt de travail, en dehors
des garanties de placement et emprunt, dont le cumul entraînerait des prestations supérieures à votre revenu
professionnel hors dividendes ?
4/ Certains sports exclus à la notice d’information peuvent être garantis moyennant une majoration de tarif
après étude de la Compagnie.
Pour le(s)quel(s) de ces sports, le cas échéant, souhaiteriez-vous être couvert ?
 oui
 non
 oui
 non
 oui
 non
Sport 1 : ...……………...….......
Sport 2 : ...………………..........
Sport 3 : ...………………..........
5/ Si vous avez opté pour le barème professionnel, souhaitez-vous que la grille, sur laquelle l’expert médical
indépendant se basera pour la détermination du taux d’invalidité professionnelle, soit rendue contractuelle ?
 oui
 non
Déclaration d’état de santé
Veuillez vous référer au tableau en page 4 pour vérifier que votre âge et/ou le montant des capitaux à assurer vous permettent d’adhérer au
contrat SwissLife Prévoyance Indépendants sur les bases de la déclaration d’état de santé ci-dessous (DES).
Si oui, veillez à en lire très attentivement chacun des points. Si non ou si vous ne pouvez pas signer la déclaration, nous vous remercions de
compléter le Questionnaire de Santé Mod.5920.
Je soussigné(e),. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . né(e) le
déclare sur l’honneur :
N
e pas présenter un rapport poids (kg)/taille (m) supérieur à 1,25
 Ne pas avoir effectué de séjour* de plus de 48 heures en hôpital,
(considérant uniquement les chiffres après la virgule pour la taille) ;
clinique, maison de repos ou établissement de cure au cours des 5
Exemple : poids 80kg et taille 1,68m, rapport poids/taille = 80/68 = 1,18
dernières années ;
N
e pas être actuellement sous traitement ou surveillance médical
 Ne pas être actuellement en arrêt de travail ou en invalidité même
et ne pas l’avoir été plus de 3 semaines consécutives au cours des 5
partielle et ne pas avoir été en arrêt de travail plus de 3 semaines
dernières années ;
consécutives au cours des 5 dernières années ;
N
e pas avoir subi d’intervention chirurgicale* et ne pas avoir
 Ne pas avoir passé de tests sérologiques (HIV, hépatite B et C) qui
fait l’objet d’un ou plusieurs examens médicaux (analyses de
se sont révélés positifs ;
sang, échographie, électrocardiogramme, endoscopie, IRM,
 Ne pas devoir, à ma connaissance, débuter un traitement médical,
radiographie, scanner) ayant nécessité la mise en œuvre d’un
effectuer des examens médicaux autres qu’à titre préventif, être
traitement ou d’une surveillance médicale de plus de 3 semaines
hospitalisé ou subir une intervention chirurgicale dans les 12
consécutives au cours des 5 dernières années ;
prochains mois.
*excepté pour une appendicectomie, amygdalectomie, varices des membres inférieurs, cloison nasale, vésicule biliaire ou maternité
Je certifie que l’intégralité de la déclaration ci-dessus correspond à ma situation et déclare accepter la communication de ces informations
au médecin-conseil de la Compagnie.
Je reconnais savoir que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de ma part pourra entraîner les sanctions prévues aux articles
L113.8 et L113.9 du Code des assurances.
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le
Signature de la personne à assurer précédée de la mention «lu et approuvé»
Déclaration sur l’honneur
Loi informatique et libertés
Je soussigné(e) :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 reconnais avoir été informé(e) que :
- l’assureur se fonde, pour établir les relations précontractuelles, sur le Code des
assurances. La loi applicable au présent contrat, régi par le Code des assurances,
est la loi française. L’assureur, avec mon accord, s’engage à utiliser pendant toute la
durée du contrat la langue française.
- l’adhésion est conclue pour une durée annuelle. La date de conclusion de l’adhésion est
celle du certificat d’adhésion qui me sera adressé.
- à l’expiration de chaque période annuelle, elle est reconduite de plein droit d’année
en année, sauf en cas de renonciation par moi ou l’assureur dans les conditions
prévues par la loi, rappelées à la notice d’information du contrat.
 déclare avoir :
- répondu en toute sincérité aux questions figurant sur la présente demande d’adhésion et
reconnais savoir que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de ma part pourra
entraîner les sanctions prévues aux articles L113-8 et L113-9 du Code des assurances,
- été informé(e) que l’adhésion n’entrerait en vigueur qu’après sa signature par la
Compagnie, sous réserve des acceptations technique et médicale et du versement de
la première cotisation,
- reçu un exemplaire de la notice d’information et en avoir pris connaissance.
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le
Signature de l’adhérent précédée de la mention «lu et approuvé»
Conformément à la loi informatique et libertés du 06 janvier
1978, le responsable du traitement des informations recueillies
est l’entité du Groupe Swiss Life mentionnée sur ce document.
Les données sont utilisées pour la gestion et le suivi de vos
dossiers par cette entité, et l’envoi de documents concernant
les produits des sociétés du Groupe Swiss Life, destinataires,
avec ses mandataires, ses partenaires et réassureurs, de
l’information. Elles sont également traitées dans le cadre la
lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement
du terrorisme. Le défaut de réponse aux informations
obligatoires peut avoir pour conséquence le non traitement de
votre dossier. Les données facultatives sont signalées.
Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données
vous concernant, et du droit de vous opposer à leur traitement
pour un motif légitime. Veuillez adresser vos demandes à la
Direction Marketing de Swiss Life, 1 rue du Mal de Lattre de
Tassigny - 59671 Roubaix Cedex 01. En cas de demandes liées
à des données médicales, veuillez libeller celles-ci à l’attention
du médecin-conseil, 7, rue Belgrand - 92300 Levallois-Perret.
ETAPE 1
Déterminez le capital décès sous risque :
capital décès cumulé le cas échéant des rentes conjoint et éducation
Calcul des capitaux sous risque =
Capital décès
+
+
Rente de conjoint mensuelle x 12 x 25
Rente éducation mensuelle de la tranche [0 - 11 ans ] x12 x 15 x nombre d’enfants
ETAPE 2
En croisant les données des capitaux décès sous risque et des garanties arrêt de travail,
évaluez les formalités à réaliser
Garanties
arrêt de travail
100 € ≤ IJ ≤ 4 000 €
et, s’il y a une RI souscrite,
100 € ≤ RI ≤ 3 000 €
4 000 € < IJ ≤ 10 000 €
et, s’il y a une RI souscrite,
RI ≤ 8 000 €
10 000 € < IJ ≤ 15 000 €
et, s’il y a une RI souscrite,
RI ≤ 10 000 €
IJ > 15 000 €
et, s’il y a une RI souscrite,
RI > 10 000 €
Capitaux décès (Cf étape 1)
0
≤ 250 000 €
> 250 000 € et ≤ 500 000 €
> 500 000 €
DES
QS
F1
QS si l’âge est ≤ 45 ans
F1 si l’âge est ≤ 45 ans
F1 si l’âge est > 45 ans
F2 si l’âge est > 45 ans
F1
F1
F2
F2
F3
F3
DES si l’âge est ≤ 45 ans
QS si l’âge est > 45 ans
QS
QS
F1 si l’âge est ≤ 45 ans
F2 si l’âge est > 45 ans
F2
QS = Questionnaire de Santé
DES = Déclaration d’Etat de Santé
IJ = Montant mensuel cumulé des indemnités Maintien de Revenus, Dividendes et Frais Généraux
RI = Montant mensuel cumulé de la rente d’invalidité Maintien de Revenus et Dividendes
F1 = F
ormalités 1 (en complément du QS) = Rapport du Médecin Examinateur (SA688) ; Questionnaire Financier (Mod 5303) ; Examen de sang niveau 1
F2 = F
ormalités 2 (en complément du QS) = Rapport du Médecin Examinateur (SA688) ; Rapport médical cardiologique (SA691) ; Questionnaire Financier (Mod 5303) ;
Examen de sang niveau 2
F3 = F
ormalités 3 (en complément du QS) = Rapport du Médecin Examinateur (SA688) ; Rapport médical cardiologique avec ECG de repos et d’effort (SA691) ;
Questionnaire Financier (Mod 5303) ; Examen de sang niveau 3
SwissLife Prévoyance et Santé facilite vos démarches et met à votre disposition
2 centres de santé, pour réaliser vos formalités médicales*
Espace de santé européen
Les centres A.R.M. (Analyse du Risque Médical)
4 Avenue GOURGAUD - 75017 PARIS
TEL : 01 44 15 03 03 - FAX : 01 44 15 04 04
Métro : Péreire - Mal Juin
RER : Ligne C / Bus : 84 - 92 - 93
n Bilan complet réalisé en 1h30
n Rendez-vous sous 48h
n Un accueil personnalisé
n Pas d’honoraires à payer
* Les formalités médicales peuvent être effectuées par le médecin traitant de l’adhérent
n Un seul rendez-vous
n Un seul déplacement
n Un accueil privilégié et rapide
n Pas d’honoraires à payer
Garantie immédiate (en cas d’accident, si la garantie décès est choisie)
Pour chaque tonne d’imprimés papiers qu’elle émet, Swiss Life verse une contribution financière à EcoFolio.
Garantie immédiate
Dès la réception de la présente demande d’adhésion et de l’encaissement du
règlement de la première fraction de cotisation au siège de la Compagnie,
Swiss Life garantit l’adhérent contre le risque de décès consécutif à un
accident, selon les conditions décrites aux paragraphes qui suivent. La
présente garantie est limitée à une durée maximum de deux mois. Elle
cessera dès la réception du certificat d’adhésion par le contractant.
En cas de refus de l’assurance, après un examen par les services
techniques et médicaux de la compagnie, la présente garantie cessera
dès la notification du refus à l’adhérent.
La somme versée sera alors intégralement remboursée.
Quelle garantie ?
Si l’adhérent décède pendant la durée de cette garantie provisoire des
suites d’un accident, nous versons la ou les garantie(s) en cas de décès,
objet(s) de la présente demande d’adhésion, le montant total du capital
décès et/ou des capitaux constitutifs de rente étant plafonné à 60 000 €.
La preuve du décès par accident incombe au bénéficiaire.
Que faut-il entendre par accident ?
yy toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré et
provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure, les lésions
corporelles dues à l’inhalation involontaire de gaz ou de vapeur, à
l’absorption par méprise de substances naturellement toxiques,
yy les infections de plaies causées par un accident assuré,
yy la noyade non intentionnelle.
Quelles sont les limites de la garantie provisoire ?
Sont exclus de la garantie les décès résultant :
yy d’une tentative de suicide de l’assuré,
yy d’un acte volontaire de l’assuré,
yy d’un acte criminel de l’assuré,
yy d’usage de stupéfiants non prescrits médicalement ou de substances illicites,
yy de faits de guerre civile, étrangère, d’actes de terrorisme, de rixes,
d’émeutes ou de troubles, de mouvements populaires,
yy de la désintégration du noyau atomique ou de radiations ionisantes,
yy de la pratique d’un sport à titre professionnel,
yy de la pratique de sports, activités ou loisirs suivants, sauf stipulations
contraires et expresses mentionnées sur le certificat d’adhésion :
- sports nautiques : canyoning, rafting, nage en eaux vives, apnée,
canoe kayak, pêche et plongée sous-marines,
- sports de montagne pratiqués sur paroi rocheuse, falaise, cascade
gelée ou glacier, y compris la spéléologie, sports de neige pratiqués
au-delà du sommet des remontées mécaniques et en dehors des
pistes balisées, ainsi que le ski de vitesse, skeleton et bobsleigh,
- sports de combat (le karaté, l’escrime et le judo sont toutefois garantis),
- sports aériens : parapente, aérostation, deltaplane, kitesurf, vol à voile,
- sports combinés tels que le biathlon, le triathlon et le pentathlon,
- cyclocross, trail - raid nature,
- tous sports nécessitant l’usage d’engins à moteur,
à l’exception des baptêmes encadrés par un ou plusieurs professionnel(s)
ayant les compétences et diplômes requis par l’Etat,
yy de tentative de record, d’exhibition ou de pari,
yy de sauts dans le vide quel que soit le moyen utilisé pour la chute ou
pour la réception,
yy de la conduite en état d’ivresse, c’est-à-dire lorsque l’alcoolémie de
l’assuré est supérieure ou égale au taux d’interdiction de conduire
prévu par la réglementation en vigueur,
yy de la conduite de tout engin par l’assuré s’il n’en a pas la qualification
ou le permis requis par la réglementation en vigueur,
yy d’accident survenu antérieurement à la date de la signature de la
présente demande d’adhésion d’assurance sur la vie,
yy d’accident survenu hors Union européenne, Suisse, Amérique du
Nord, Japon et Australie.
Mod. 5921 E - 10.2013 - Conception-Rédaction : Engagements & Produits
Création : BH / Direction de la Communication & Qualité Marque Swiss Life
Récapitulatif des pièces à fournir
Pour gagner du temps et faciliter l’étude de votre dossier, n’oubliez pas
de vérifier s’il est complet :
 La demande d’adhésion : dûment remplie, datée et signée,
 Le questionnaire de santé : dûment rempli, daté, signé et placé dans
l’enveloppe dédiée au médecin-conseil le cas échéant,
 Un Relevé d’Identité Bancaire (R.I.B.- IBAN) : pour le prélèvement des
cotisations et/ou les versements des prestations directement sur
votre compte,
 La photocopie de la déclaration d’activité d’auto-entrepreneur auprès
du Centre de Formalités des Entreprises, s’il y a lieu,
 Une autorisation de prélèvement ou demande de mandat de
prélèvement SEPA remplie et signée,

Les justificatifs de règlement des cotisations aux régimes obligatoires
maladie et retraite, pour profiter des avantages de la loi Madelin, s’il y a lieu,
 La photocopie d’une pièce d’identité du ou des assuré(s),
 Un certificat de radiation du dernier assureur et les dispositions
particulières du contrat antérieur pour bénéficier de l’abrogation du
délai d’attente.
SwissLife Assurance
et Patrimoine
Siège social :
7, rue Belgrand
92300 Levallois-Perret
SA au capital social
de 169 036 086,38 €
Entreprise régie par
le code des assurances
341 785 632 RCS Nanterre
SwissLife Prévoyance
et Santé
Siège social :
7, rue Belgrand
92300 Levallois-Perret
SA capital social
de 150 000 000 €
Entreprise régie par
le code des assurances
322 215 021 RCS Nanterre
 En cas d’avenant de garantie inférieur à 20 %, dans les 3 premières
années d’adhésion, une attestation d’état de santé inchangé signée
par l’assuré dont vous trouverez un modèle ci-dessous.
Modèle d’attestation d’état de santé inchangé
Je soussigné(e) (Nom et Prénom de l’assuré), demeurant à (domicile
principal) certifie qu’aucun changement n’est intervenu dans mon
état de santé, à savoir ni traitement ou surveillance médical de plus
de 3 semaines consécutives, ni intervention chirurgicale ou examens
médicaux ayant nécessité la mise en œuvre d’un traitement ou d’une
surveillance médicale de plus de 3 semaines consécutives, ni séjour de
plus de 48 heures en hôpital, clinique, maison de repos ou établissement de cure, ni arrêt de travail de plus de 3 semaines consécutives
ou invalidité même partielle, depuis le (date d’effet de l’adhésion), date à
laquelle j’ai signé ma déclaration d’état de santé/ mon questionnaire
de santé, relatif au contrat SwissLife Prévoyance Indépendants.
Fait à _____________ Le _______________ , Signature
Remettez l’ensemble de ces documents à votre interlocuteur
commercial.
www.swisslife.fr