“Docteur, j`ai mal aux dents!”

“Docteur, j’ai mal aux dents!”
Journée Montfort 2015
Par: Janelle Hamilton, D.M.D
Date: Le 17 avril 2015
Conflit d’intérêt: Aucun
Qui suis-je?
• Native du Nord de l’Ontario – Sudbury.
• Doctorat en médecine dentaire de l’Université
de Montréal – 2013.
• Dentiste généraliste –
pratique privée en milieu rural.
• Prochainement, études
supérieures en parodontie –
University of Minnesota.
Objectifs
1- Revoir l’anatomie tête et cou, orale et dentaire.
2- Revoir les pathologies dentaires incluant les caries,
les infections et les tumeurs.
3- Gérer adéquatement les présentations dentaires et
référer de façon appropriée.
Remerciements
• Dr. Adel Kauzman B.D.S., D.M.D., M.Sc.,
F.R.C.D. (C) – Spécialiste en Médecine buccale
Remerciements
• Dr. Ian McConnachie B.Sc., D.D.S., M.Sc.,
F.R.C.D. (C) – Pédodontiste
• Pratique privée en dentisterie pédiatrique 302-1637 Woodroffe Ave, Ottawa
Anatomie tête et cou
• Cavité buccale en relation avec les structures
anatomiques importantes
– Nez
– Yeux
– Sinus
– Os crâniens et faciaux
Cavité buccale en relation avec les
structures anatomiques
Fonctions de la cavité buccale
•
•
•
•
Mastication
Phonation
Déglutition
Goût
Structures anatomiques de la cavité
buccale
o Les dents
o La langue
o Lèvres
o Joues
o Palais dur et palais mou
o Plancher de la bouche
o Glandes salivaires
o La muqueuse buccale
Structures extraorales
Les dents et les gencives
Le vestibule
Les muqueuses jugales
Variation de la normale
Muqueuses jugales
Palais mou et l’oropharynx
Le plancher de la bouche et la surface
ventrale de la langue
La langue
La langue
Les dents
• C’est le tissu le plus dur du corps humain
– Minéraux = hydroxyapatite-Ca5(PO4)3(OH)
20 dent primaires
« dents de lait »
32 dents permanentes
« Dent d’adultes/définitives »
8 incisives
8 incisives
4 cuspides
4 cuspides
8 molaires
8 prémolaires
12 molaires
Anatomie dentaire
Pathologies de la région maxillo-faciale
• Tissus durs
– Les infections
• La carie et les lésions périapicales
• Ostéomyélite
• La parodontite
– Les néoplasies osseuses et odontogènes
• Bénignes
• Malignes
– Lésions réactionnelles
La carie
o Maladie chronique LA PLUS prévalente chez enfants et
adultes.
o Bactéries causales: S. mutans et Lactobacilles
o Plaque = biofilm contenant bactéries.
o Sucre + bactéries = acide = déminéralisation de la dent
(carie).
o Facteurs prédisposants
Si la carie n’est pas traitée et que les bactéries se rendent à la
pulpe…
o Pulpite aigue ou chronique
o Périodontite périapicale aigue et cellulite
o Ostéomyélite
Complications de la carie
• Pulpite réversible
– Iinflammation réversible au niveau de la pulpe
– Ablation de la carie ou de la cause sous-jacente
• Pulpite irréversible
– Inflammation irréversible au niveau de la pulpe
– Traitement endodontique (tx de canal) ou
extraction de la dent causale
La pulpite
• Douleur +++
• Antibiothérapie non nécessaire si l’inflammation
reste localisée dans le tissu pulpaire ou dans les
tissus entourant immédiatement la dent ET si aucun
signe d’atteinte systémique (fièvre ou
lymphadénopathie).
• Gestion
– Enlever la cause
– Analgésiques
Complications de la carie
• Cellulite: Inflammation aigue et oedémateuse
des tissus mous des espaces faciaux. (Angine
de Ludwig, thrombose du sinus caverneux)
• Ostéomyélite: Destruction de l’os avec
suppuration et parfois formation de
sequestres osseux.
Les infections bactériennes
• Si l’infection périapicale devient plus grave, s’il
y a atteinte des espaces faciaux ou signes
systémiques d’infection
– I&D par le dentiste
– Antibiotique per os
– Analgésiques
– Traitement de la dent causale
Les infections bactériennes
• Parfois, l’infection atteint des régions
anatomiques critiques (angine de Ludwig par
ex.)
– Hospitalisation
– Antibiotique IV
– Analgésiques
– Traitement de la dent causale après la phase aigue
Antibiothérapie suggérée
• Pénicilline demeure l’antibiotique de choix
– Pen V
– Si allergie à Pénicilline, l’antibiotique de choix est
la clindymacine
• Pour les enfants, les mêmes molécules sont
suggérées par contre, la dose varie selon le
poids.
Analgésiques
• AINS représentent les médicaments de choix
pour les douleurs dentaires
– Ibuprofène
• Si AINS impossible
– Acétominophène
• Combinaisons acétaminophène-Codéine
– Thérapie multimodale
Ostéomyélite avec fistule cutanée
La carie chez les jeunes
• Syndrome du biberon:
o Caries rampantes chez les jeunes.
o Cause: fréquence excessive d’alimentation de
lait ou de breuvage sucré dans un biberon ou
fréquence excessive d’allaitement.
Carie de la jeune enfance
Prévention de la carie chez l’enfant
• Éduquer les parents dès la naissance sur
l’importance d’une bonne hygiène dentaire et
d’une alimentation saine
• Première visite chez le dentiste entre 6 mois à 1
an ou lorsque la 1ère dent fait éruption.
• Visites régulières chez le dentiste
–
–
–
–
Examen et nettoyage
Radiographies prn
Application topique de fluor
Restaurations prn
Prévention de la carie chez l’enfant
• Décourager la prise d’aliments et de breuvages
sucrés
– C’est une question de dose et de durée
d’exposition
– Quand et comment
• Lait durant les repas préférablement
• Éviter les jus entre les repas ou lors des sièstes
• Favoriser l’eau
Prévention des caries
Chez les enfants:
• Brossage des dents 2X/j dès que la 1ère dent fait
éruption.
• < 3 ans: la taille d’un grain de riz de dentifrice
• 3 – 6 ans: la taille d’un petit pois vert de dentifrice
– Attention à la fluorose
• Passage de soie dentaire 1X/j lorsqu’il y a présence de
contacts interproximaux.
Prévention de carie chez les
adolescents et l’adulte
• Importance d’une bonne hygiène orale et
d’une alimentation saine
• Brossage 2X/j avec dentifrice fluoré
• Soie dentaire 1X/j
• Diminuer l’apport de glucides le plus possible
• Aliments sucrés lors des repas
• Visites régulières chez le dentiste
La gingivite et la parodontite
• Classifications:
– Gingivite
– Parodontite chronique localisée ou généralisée
– Parodontite aggressive localisée ou généralisée
– Gingivite ulcérative nécrosante et Parodontite
ulcérative nécrosante
Pathophysiologie des parodontites
• Réponse inflammatoire exagérée de l’hôte à la
plaque dentaire/flore bactérienne.
• Destruction du parodonte avec perte
d’attache et de tissu osseux.
Facteurs locaux et parodontite
Facteurs locaux et parodontite
Parodontite agressive
Parodontites
• Traitement chez le dentiste
– Débridement/nettoyage dentaire chez le dentiste
– Parfois antibiothérapie
– Suivi régulier pour assurer la stabilisation
Tumeurs malignes des structures
osseuses
• Ostéosarcome
– Tumeur maligne primaire la plus fréquente de l’os
– 7% des cas au niveau des maxillaires
Ostéosarcome
Apparence de rayons de soleil dans
l’ostéosarcome de la mandibule
Tumeurs malignes des structures
osseuses
• Myélome multiple avec des lésions au niveau
des os crâniens ou de la mandibule
• Métastases osseux
– Le cancer de l’os le plus fréquent suivi par
myélome multiple et ostéosarcome
– Souvent carcinomes qui envoient des métastases
– Tumeurs primaires
• Sein
• Poumons
• Prostate
Métastases mandibulaires
Pathologies de la région maxillo-faciale
• Tissus mous
– Infections virales, fongiques, bactériennes
– Maladies muco-cutanées
– Lésions prémalignes et carcinome
épidermoïde
– Autres tumeurs malignes
• Salivaires, hématopoïétiques, mélanocytaires
Gingivostomatite herpétique primaire
• Premier contact avec le virus de l’herpès
simplex
• Souvent chez les enfants de moins de 5 ans
• Passe inaperçue ou comme une IVRS
Présentation clinique
•
•
•
•
Fièvre et lymphadénopathie
Apparition rapide de douleur et des lésions
Absence d’histoire de feux sauvages
Contact récent avec une personne qui a un
feux sauvage
– Particules virales sans lésion clinique
Traitement
• Symptomatique
– Xylocaïne visqueuse
– Rince-bouche antiseptique
– Antipyrétiques et analgésiques
– Hydratation adéquate
• Antiviraux
Antiviraux
• Efficacité maximale si administrés durant les
premières journées de l’infection
• Régimes suggérés
– Acyclovir 200mg
• 200mg 5X/jour pendant 10 jours
– Valaciclovir (Valtrex®)
• 1000mg bid pendant 10 jours
Évolution
• Disparition complète des lésions environ 2
semaines après leur apparition
• Récidive sous forme de
– Herpès labial récidivant
– Herpès intraoral récidivant
Herpès buccal récidivant
• Suite à l’infection primaire le virus migre vers
les ganglions sensoriels  persiste sous forme
latente
• Activation peut être due à
– Exposition aux rayons UV
– Trauma (traitement dentaire)
– Stress
– Autres (immunosuppression)
Herpès intrabuccal récidivant
•
•
•
•
Gencive attachée et palais dur ++++
Douleur
Ulcérations multiples en têtes d’épingles
Fusionnent pour former un ulcère superficiel
et irrégulier entouré d’érythème
• Guérison entre 7 et 14 jours
• Récidives multiples possibles
Herpès labial récidivant
• Stades cliniques
– Prodrome  douleur,
picotement et brûlure
– Érythème
– Vésicules
– Ulcères superficiels
– Croûtes
– Guérison
Traitement de l’herpès récidivant
• Antiviraux: Efficacité maximale si administrés
durant les premières journées de l’infection
• Régimes suggérés
– Zovirax onguent 5% (15g)
• Appliquer 6X/jour pendant 7 jours
– Valaciclovir (Valtrex®) 500mg
• Prendre 4 co. dès les 1er signes et 4 co. 12h plus tard
Papillomavirus humain - VPH
• Famille des Papovavirus
• Double brin d’ADN circulaire capable de
s’intégrer dans l’ADN des cellules hôtes
•  100 types différents sont reconnus
• Formes oncogéniques qui jouent un rôle dans
la pathogenèse du carcinome épidermoïde
• du col utérin - de l’anus - du pénis
• de la bouche surtout région oropharyngienne
Papillome squameux
• Types 6 et 11 du VPH isolés du papillome
– Faible virulence
– Peu infectieux
• Sites
– Langue
– Palais mou
– Autres sites
Présentation clinique
• Surface rugueuse avec excroissances longues
et étroites (finger-like projections)
• Pédiculé +++
Verrue vulgaire
• VPH types 2, 4, 6 et 40 isolés
• Plus fréquente sur la
peau qu’en bouche
– Mains
– Doigts
– Autour des ongles
• Contagieuse
– Autoinoculation : doigts  bouche
Présentation clinique
• Langue et lèvres (vermillon et muqueuse
labiale)
• Couleur blanche +++
Condylome acuminé
• Types de PVH isolés
– 2, 6, 11, 53 et 54
– 16 et 18
• Adolescents et jeunes adultes +++
• Sites
– Muqueuse labiale
– Palais mou
– Frein lingual
Rôle possible dans le cancer buccal
Candidoses
• Infection fongique provoquée par des levures
du genre Candida
– Surtout Candida albicans
• Infection opportuniste
– Présence de facteurs prédisposants
• Locaux ou systémiques
• Plusieurs formes cliniques
– Formes aiguës
– Formes chroniques
Facteurs prédisposants
• Diabète non contrôlé
• Immunosuppression
•
•
•
•
•
– VIH+, Sida, chimiothérapie, …
– Corticothérapie systémique ou locale
Nouveau-nés et vieillards
Antibiotiques à large spectre
Tabagisme
Xérostomie
Port de prothèses amovibles
Candidose aiguë pseudomembraneuse
• Muguet
• Forme la plus commune
• Patients affectés
– Tous-petits
– Patients âgés
– Sujets débilités
– Diabétiques mal contrôlés
– Patients immunosupprimés
• Peut être la première manifestation du Sida
Présentation clinique
• Plaques blanches enlevées par grattage
laissant une surface érythémateuse
• Peuvent impliquées plusieurs surfaces
Présentation clinique
• Sensation de brûlure
• Goût métallique
Chéilite angulaire
• Souvent une combinaison de
– Candida albicans
– Staphylocoque doré
Stomatite prothétique
• Souvent classée parmi les candidose
atrophiques ou érythémateuses
• Asymptomatique
• Mauvaise hygiène ou
port continu de la
prothèse
Traitement des candidoses
• Éliminer facteurs prédisposant si possible
• Antifongiques topiques
– Suspension, poudre et onguent
– Pastilles
• Antifongiques systémiques pour les cas
réfractaires et en cas de Sida
Traitement des candidoses
• Antifongiques topiques
– Nystatin en suspension orale 100 000 U/ml
– Nystatin en onguent 100 000 U/gr
– Nystatin en poudre 100 000 U/gr
• Antifongiques systémiques
– Diflucan 100 mg
• 2 co stat et 1 co QD pendant 7 à 10 jours
Stomatites aphteuses
• Aphtes mineurs
• Aphtes majeurs
• Ulcérations aphteuses herpétiformes
Principes de gestion des aphtes
• Investiguer étiologie systémique
– Anémie ou déficience nutritionnelle
– Désordres hématologiques
• Neutropénie cyclique, agranulocytose, leucémie,
autres…
– Désordres auto-immunitaires (Behçet, lupus ou
autre)
– Maladie gastro-intestinale
• Maladie de Crohn, colite ulcéreuse ou maladie céliaque
Corticostéroïdes topiques
• Crème, gel ou onguent
– Triamcinolone, Bétaméthasone, Fluocinonide,
Clobétasol, Halobétasol
• Rince-bouche (pour sites multiples en bouche)
– Dexaméthasone élixir (0.5mg/5mL)
– « Magic mouth wash »
•
•
•
•
Hydrocortisone
Bénadryl élixir
Nystatine suspension orale
+/- Tétracycline capsule
Autres possibilités
• Corticostéroïdes intralésionnelles
• Corticostéroïdes systémiques
– Aphtes majeurs
– Pour obtenir une accalmie chez un patient en crise
Lichen plan
• Maladie muco-cutanée très fréquente
• La plus fréquente en bouche
• Étiologie exacte n’est pas connue
– Traitement essentiellement symptomatique
Caractéristiques cliniques
• Femmes entre 40 et 60 ans
• Aucun lien établi avec les changements
hormonaux
• Sites affectés
– La cavité buccale
– La peau
– Les organes génitaux
– Le cuir chevelu
– Les ongles
Atteinte cutanée
• Papules polygonales, prurigineuses et
violacées.
• Papules parsemées de stries blanches (stries
de Wickham).
• Surtout au niveau des zones de flexion.
• Parfois au niveau cuir chevelu et ongles.
Atteinte buccale
• Deux formes cliniques
– Forme asymptomatique (+ fréquente)
– Forme symptomatique
• Cette classification permet de prendre une
décision thérapeutique
Type réticulaire
• Stries blanchâtres entrelacées et légèrement
surélevées.
• Surtout au niveau de la muqueuse buccale,
langue, vestibule et gencive.
Type papulaire
• Papules blanchâtres et annulaires sur les
muqueuses jugales.
Formes symptomatiques
• Types érosif et ulcéreux
• Type atrophique
• Type bulleux
Type ulcéreux
• Se manifeste par des zones érythémateux
avec formation d’érosions et d’ulcérations.
• Stries de Wickham en périphérie.
Type atrophique
• Muqueuse très mince et érythémateuse.
• Atteinte peut être limitée à la gencive.
Traitement des lésions
asymptomatiques
• Aucun traitement actif
• Suivi régulier par le dentiste
Traitement des lésions
symptomatiques
• Corticostéroïdes topiques
• Antifongiques topiques peuvent être ajoutés
• Suivi régulier par le dentiste
Pemphigoïde des membranes
muqueuses
• La maladie vésiculo-bulleuse la plus fréquente
en bouche
• Souvent isolée à la cavité buccale
– Peut s’accompagner d’atteinte oculaire
– Atteinte d’autres surfaces muqueuses rare
• Atteinte oculaire peut provoquer la cécité
Présentation clinique
• Âge
– Adulte de  60 ans +++
• Sexe
– Femme  homme (2:1)
• Douleur et saignement au brossage
• Difficulté à manger les aliments durs
Traitement de la PMM
• Corticostéroïdes topiques
• Traitement occlusif à considérer
• Pour cas sévères ou en cas d’atteinte oculaire
– Dapsone
– Prednisone systémique
Leucoplasie
• Représente 85% des lésions prémalignes
• Touche 3% à 4% des adultes de race blanche
• Plus fréquente chez les consommateurs de
tabac
• HF
•  50 ans
• Lésions ne s’enlèvent PAS au grattage.
Leucoplasie homogène mince
• Macule blanche plane ou légèrement
suréleée.
• Périphérie généralement bien délimitée.
• Surface rugueuse ou plissée.
Leucoplasie homogène épaisse
• Forme plus avancée que la forme mince.
• Lésion plus large avec surface légèrement
fissurée.
Érythroleucoplasie
• Macule rouge, plane et isolée avec pourtour
mal défini.
• Changements histologiques habituellement
plus sévères que la leucoplasie.
Carcinome épidermoïde
• Sites affectés par ordre de fréquence
– Langue – surface ventrale et latérale
– Plancher de la bouche
– Oropharynx : 1/3 postérieur de la langue, piliers
amygdaliens et palais mou
– Autres sites  gencives, coussin rétromolaire et
muqueuse jugale
• Lèvre inférieure
Présentation clinique du carcinome
épidermoïde
• Présentation clinique varie considérablement.
• Présence d’induration, de fixation,
d’ulcération souvent notée.
Traitement du carcinome épidermoïde
• Traitement mutidisciplinaire dans laquelle le
dentiste joue un rôle important.
– Chirurgie pour ablation complète avec marge
saine.
– Dissection du cou si métastases ganglionnaires.
– Radiothérapie et chimiothérapie.
Mélanome intrabuccal
• Moins que 1% des mélanomes.
• Malgré sa rareté, pronostic sombre.
Gestion des présentations dentaires
et référer de façon appropriée
• Caries et lésions périapicales:
• Infections bactériennes:
dentiste
dentiste/patho
(+ Rx anti-douleur et antibiotique si nécessaire).
• Infections viraux:
(+ Rx si nécessaire).
dentiste/patho
• Infections fongiques:
(+ Rx si nécessaire).
• Maladies muco-cutanées:
(+ Rx si nécessaire)
• Ulcération aphteuses:
(+ Rx si nécessaire)
• Tumeurs/lésions suspectes:
dentiste/patho
dentiste/patho
dentiste/patho
dentiste/patho
Bref…
• Les lésions intraorales/maxillo-faciales sont
multiples et diverses.
• Il existe une multitude de spécialistes
dentaires capables de traiter les différentes
lésions.
• La ressource principale – le dentiste
généraliste.
“When in doubt, refer it out!”
Questions