LOSC SECTION MARCHE

LOSC SECTION MARCHE
Bulletin d’inscription saison 2016-2017
Les nouveaux inscrits , doivent obligatoirement fournir un certificat médical.
Les personnes inscrites en rando santé doivent venir avec le certificat médical et l'ordonnance.
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Adresse courriel:
@
Téléphone fixe :
Portable :
Allergies :
Contre-indications médicamenteuses :
Autres renseignements que vous jugez utile de nous communiquer :
Personnes à prévenir en cas de besoin et notamment téléphone :
Paiement des cotisations (impérativement avant le 30/11/2016)
Cocher votre choix (1 seul chèque à l’ordre du LOSC Marche comprenant Licence et Cotisation Club)
Type de licence
IRA
Cotisation+Licence
Individuelle responsabilité civile et corporelle (RC+AC)
Cotisation+Licence
+Rando Passion Mag
42.50€
48.50€
IMPN Individuelle multi activités pleine nature (RC+AC)
52.50€
58.50€
FR
Familiale avec responsabilité civile (RC)
71.75€
77.75€
FRA
Familiale responsabilité civile et corporelle (RC+AC)
76.30€
82.30€
96.30€
102.30€
FMPN Familiale multi activités pleine nature (RC+AC)
Pour les licences famille inscrire les noms et prénoms + date de naissance des autres membres de la famille (un seul adulte en plus
du licencié)
Nom
Prénom
Date de
naissance
Téléphone
Adresse courriel