formulaire d`inscription - Genève

FORMULAIRE
D’INSCRIPTION
Données personnelles
NOM:
PRÉNOM:
ADRESSE rue, n°:
LOCALITÉ:
CODE POSTAL:
CH / FR
DATE DE NAISSANCE:
E-MAIL:
TÉL. PRIVÉ:
TÉL. PORTABLE:
Affiliation (sera complété par le trésorier)
.
.20
À payer :
La cotisation annuelle se monte à CHF 400.- et couvre l’année du 1er septembre au 31 août. Aucun
entraînement n’est organisé durant les vacances scolaires, y compris celles d’été.
Le montant de la cotisation est calculé PRORATA TEMPORIS pour celles et ceux qui nous rejoignent
en cours d’année. Le versement de la cotisation peut se faire en deux fois: 31 octobre et 31 janvier.
Protection des données personnelles
Vos données sont inscrites dans la liste des membres du Club. Celles-ci ne sont jamais publiées à
l’extérieur.
Cependant, vous pouvez choisir les rendre disponibles aux autres adhérents du Club avec votre
accord ci-dessous.
OUI:
NON:
Contact d’urgence
En cas de malaise pendant les activités du Club, vous pouvez indiquer une personne proche à
contacter :
NOM:
PRÉNOM:
E-MAIL:
TÉLÉPHONE:
H2O GENEVA NE PEUT ÊTRE TENU RESPONSABLE EN CAS D'ACCIDENT SURVENU
PENDANT LES ACTIVITÉS DU CLUB.
PAR MA SIGNATURE,
• JE DECLARE ACCEPTER LES STATUTS (consultables sur le site: h2o-geneva.ch)
• JE GARANTIE ÊTRE COUVERT PAR UNE ASSURANCE-ACCIDENTS et RESPONSABILITÉ CIVILE
LIEU et DATE:
SIGNATURE:
H2O GENEVA – Club de natation – Case postale 1609 – 1211 Genève 1
[email protected] - www.h2o-geneva.ch
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