FICHE 13_LES MESURES DE SUIVI-IKI

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Fiche 13 – Les mesures de suivi
Votre interlocuteur à la HAS sur cette étape : Unité de Gestion des
Démarches de Certification
Dans le cadre de la procédure de certification
V2010, toutes les décisions de certification font
l’objet d’un suivi suivant 3 modalités :
• Plan(s) d’actions
• Rapport de suivi
• Visite de suivi
Chaque modalité est fonction du niveau de
certification obtenu par l’établissement de santé.
De plus, une visite ciblée pourra être décidée en
seconde intention par la Haute Autorité de Santé.
Elle constitue une nouvelle modalité de suivi en cas
de :
• réserve non levée après mesure de suivi et
qui laisserait perdurer une situation mettant
potentiellement en jeu la sécurité du patient ;
• constat de carence pour non-production d’un
dossier de suivi pour le rapport de suivi ou la
visite de suivi.
Les modalités de suivi donnent à l’établissement de
santé l’opportunité de montrer sa réactivité dans la
résolution d’une problématique donnée et de rendre
compte des actions mises en œuvre. Il ne s’agit pas
d’une nouvelle procédure mais d’une suite de la
démarche initiale de certification.
Dans le cadre du rapport de suivi, de la visite de suivi
et de la visite ciblée, la mesure de la Haute Autorité
de Santé portera sur les résultats atteints par
l’établissement et l’effectivité des actions mises en
œuvre.
La Haute Autorité de Santé a défini 4 principes pour
la diffusion des résultats suite aux Mesures de Suivi
V2010 :
• actualiser le Rapport de certification initial ;
• conserver l’historique des décisions et des
constats ;
• publier les documents de suivi produits par
l’établissement ;
• suivre les décisions jusqu’à la prochaine
itération de la procédure de certification.
GPCV2010_MS_version A
Objectif
Les mesures de suivi engagent l’établissement
dans la résolution des décisions dont il fait
l’objet.
Une décision est un axe d’amélioration rattaché
à un critère du Manuel de Certification V2010.
Les décisions de même niveau au sein d’une
même référence sont agrégées dans un même
libellé. Une décision peut donc comprendre
plusieurs critères d’une même référence.
Cette fiche détaille :
• les 4 modalités de suivi ;
• comment l’établissement apporte les
éléments dans un dossier de suivi pour
donner à la Haute Autorité de Santé les
preuves de son engagement et/ou de la
résolution
des
dysfonctionnements
relevés par la Haute Autorité de Santé
soit en visite initiale soit suite à mesures
de suivi. Le dossier de suivi est unique. Il
permet à l’établissement d’apporter les
éléments pour les 3 modalités de suivi
que sont les plans d’actions, le rapport
de suivi, et la visite de suivi ;
• la procédure mise en œuvre par la Haute
Autorité de Santé pour gérer les mesures
de suivi ;
• l’actualisation du rapport de certification
par le résultat des mesures de suivi.
L’application informatique de saisie des autoévaluations et des rapports de certification (SARA)
est en cours de développement pour la procédure
de certification V2010. Dès sa mise en œuvre, une
présentation sera proposée dans le cadre des
réunions d’information ainsi que par le biais d’un
didacticiel.
En attendant, les documents utiles à cette étape
sont disponibles et téléchargeables sur le site de la
Haute Autorité de Santé (www.has-sante.fr) à la
rubrique : Établissements de santé : Certification.
HAS/Direction de l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins Décembre 2010
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Fiche 13 – Les mesures de suivi :
Le plan d’actions
Le plan d’actions est le document dans lequel un
établissement de santé expose pour des décisions
dont il fait l’objet quelles mesures en terme
d’organisation, structures, ressources il s’engage à
mettre en œuvre et en assurer l’évaluation avant la
prochaine
itération
pour
résoudre
les
dysfonctionnements relevés par la Haute Autorité de
Santé.
Chaque plan d’actions adressé par l’établissement à
la Haute Autorité de Santé est intégré en tant
qu’annexe
au
rapport
de
certification
de
l’établissement publié sur le site internet de la Haute
Autorité de Santé.
Objectif
Le Plan d’actions avec échéancier aide
l’établissement de santé à pérenniser sa
dynamique d’amélioration et l’engage à réfléchir
aux modalités d’amélioration à mettre en œuvre
pour résoudre les dysfonctionnements constatés
dans le rapport de certification, les prioriser et les
planifier dans le temps.
Ce plan d’actions constitue un document d’entrée
dans
la
procédure
suivante
qui
oblige
l’établissement dans les actions à conduire.
1. Dans quel(s) cas l’établissement doit-il produire un plan d’actions ?
Suite à la visite initiale :
L’établissement certifié avec recommandation(s) a le choix de
•
lever toutes ou une partie de ses recommandations par le biais d’un rapport de suivi à
l’échéance décidée par la Haute autorité de Santé ;
•
s’il ne souhaite pas ou s’il n’a pas la possibilité de lever les recommandations dont il fait
l’objet, l’établissement devra, à l’échéance décidée par la Haute autorité de Santé, fournir
pour chacune des recommandations un plan d’actions avec échéancier qui l’engagera
pour l’itération suivante.
Si l’établissement est certifié avec réserve(s) ou s’il fait l’objet d’un sursis à certification (réserve(s)
majeure(s)), et que des recommandation(s) ont été émises
•
il peut choisir de lever toutes ou une partie de ses recommandations par le biais du rapport
de suivi ou de la visite de suivi à l’échéance décidée par la Haute autorité de Santé ;
•
s’il ne souhaite pas ou s’il n’a pas la possibilité de lever certaines recommandations, il
devra, à l’échéance décidée par la Haute autorité de Santé, fournir pour chacune de ces
recommandations un plan d’actions avec échéancier l’engageant pour l’itération suivante.
L’établissement doit faire connaître son choix à la Haute Autorité de Santé dans le mois suivant la
réception de son rapport de certification à l’aide du coupon mis à disposition sur le site de la Haute
Autorité de Santé (www.has-sante.fr).
GPCV2010_FICHE13_version A
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1- Le choix n’est possible que pour les recommandations.
2- Il oblige l’établissement à remettre son ou ses plans d’actions à l’échéance notifiée dans son
rapport de certification.
3- L’établissement n’a pas la possibilité de modifier son choix.
Les exceptions : certaines décisions feront obligatoirement l’objet d’un rapport de suivi :
1- les recommandations portant sur des critères pour lesquels un indicateur généralisé est
disponible (critère 8.g Maîtrise du risque infectieux et critère 8.h Bon usage des antibiotiques) ;
2- la recommandation pour cause de recueil partiel des indicateurs généralisés par la Haute
Autorité de Santé.
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Suite à la mesure de suivi :
L’établissement doit produire un plan d’actions à l’échéance décidée par la Haute autorité de Santé
pour chacune des décisions prononcées par la Haute Autorité de Santé – que ce soit un maintien ou
une modification du niveau de la décision initiale – et quel que soit le niveau de certification de
l’établissement (certifié avec recommandation(s), ou avec réserve(s)).
Ne s’applique pas si la Haute Autorité de Santé a décidé pour des décisions de réaliser une
visite ciblée.
2. Quelles sont les modalités de réalisation du dossier de suivi ?
La Haute Autorité de Santé met à disposition sur son site (www.has-sante.fr) un formulaire de dossier
de suivi permettant à l’établissement de produire ses plans d’actions.
Dans le dossier de suivi, l’établissement :
•
coche sur la page de garde pour quelle modalité de suivi il remet le dossier de suivi,
•
renseigne la partie « présentation de l’établissement » en s’appuyant sur celle déjà présente
dans son rapport de certification et en actualisant les informations au besoin,
•
complète la partie « rappel de la décision de la Haute Autorité de Santé » à partir de son
rapport de certification et en précisant à nouveau son choix quant à la modalité de suivi de ses
recommandations suite à visite initiale,
•
élabore pour chacune des décisions un plan d’actions selon le modèle décrit ci-après. Le plan
d’actions se présente sous la forme de fiches. Chaque fiche comprend les items ci-dessous à
compléter. L’ensemble des questions à résoudre par l’établissement répond aux éléments
d’appréciation des critères pour lesquels l’évaluation dans le rapport de certification est « non »,
« partiellement » ou « en grande partie ».
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3. Comment la Haute Autorité de Santé gère-t-elle les plans d’actions ?
À réception des plans d’actions, la Haute Autorité de Santé actualise le rapport de certification de
l’établissement en :
• ajoutant le choix de l’établissement dans la partie Décision du rapport de certification,
• précisant la réception à l’échéance des plans d’actions dans cette même partie,
• annexant l’ensemble des plans d’actions en fin de rapport de certification.
Si à l’échéance décidée par la Haute Autorité de Santé, l’établissement n’adresse pas son ou ses
plans d’actions, après une première relance, la Haute Autorité de Santé en prend acte et le notifie
dans le rapport de certification actualisé suite à mesure de suivi.
Le rapport de certification de l’établissement ainsi actualisé est publié sur le site de la Haute Autorité de
Santé (www.has-sante.fr).
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Le rapport de suivi
Le rapport de suivi est la modalité de suivi pour
les établissements certifiés avec réserve(s). Il
sera à produire à une échéance déterminée par
la Haute Autorité de Santé inscrite dans le
rapport de certification.
Font obligatoirement l’objet d’un rapport de
suivi, les décisions concernant :
•
le critère
infectieux,
Un établissement de santé souhaitant lever tout
ou partie des recommandations (dont il fait l’objet
en plus des réserves) les inscrira dans le rapport
de suivi. Elles seront donc étudiées en même
temps que les réserves dont il fait l’objet.
•
le critère 8.h
antibiotiques,
•
le recueil partiel des indicateurs
généralisés par la Haute Autorité de
Santé ;
Le rapport de suivi est également le moyen pour
l’établissement faisant uniquement l’objet de
recommandations, de lever tout ou partie de ses
décisions avant la démarche suivante.
•
un avis défavorable à l’exploitation des
locaux.
8.g
Maîtrise
du
Bon
usage
risque
des
Objectif
Le rapport de suivi engage l’établissement dans la résolution des réserves dont il fait l’objet. Le rapport
de suivi détaille les actions à mener par l’établissement sur les points relevés par la Haute Autorité de
Santé.
1. Dans quel(s) cas l’établissement doit-il produire un rapport de suivi ?
L’établissement certifié avec recommandation(s) peut choisir de
• lever toutes ou une partie de ses recommandations par le biais d’un rapport de suivi à
l’échéance décidée par la Haute autorité de Santé.
réception de son rapport de certification à l’aide du coupon à disposition sur le site de la Haute Autorité
de Santé (www.has-sante.fr).
1- Ce choix oblige l’établissement à remettre son rapport de suivi à l’échéance notifiée dans
son rapport de certification.
L’établissement certifié avec réserve(s) devra obligatoirement rédiger un rapport de suivi pour le
suivi de la ou des réserves.
Certaines décisions feront obligatoirement l’objet d’un rapport de suivi :
1- les décisions portant sur des critères pour lesquels un indicateur généralisé est
disponible (critère 8.g Maîtrise du risque infectieux et critère 8.h Bon usage des antibiotiques),
2- la recommandation pour cause de recueil partiel des indicateurs généralisés par la Haute
Autorité de Santé,
3- le sursis à certification pour cause d’avis défavorable à l’exploitation des locaux.
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La Haute Autorité de Santé met à disposition sur son site (www.has-sante.fr) un formulaire de Dossier
de suivi permettant à l’établissement de produire les fiches de suivi pour son rapport de suivi.
•
coche sur la page de garde pour quelle modalité de suivi il remet le dossier de suivi,
•
renseigne la partie « présentation de l’établissement » en s’appuyant sur celle déjà
présente dans son rapport de certification et en actualisant les informations au besoin,
•
complète la partie « rappel de la décision de la Haute Autorité de Santé » à partir de son
rapport de certification et en précisant à nouveau si besoin son choix quant à la modalité de
suivi de ses recommandations suite à visite initiale,
•
élabore une fiche de suivi pour chacune des décisions devant faire l’objet d’un rapport de
suivi selon le modèle décrit ci-après. Chaque fiche de suivi comprend les items ci-dessous
à compléter. L’ensemble des questions à résoudre par l’établissement répond aux
éléments d’appréciation des critères pour lesquels l’évaluation dans le rapport de
certification est « non », « partiellement » ou « en grande partie ».
Les éléments inscrits dans la Fiche de Suivi doivent permettre à la HAS de réévaluer la
cotation du critère, elle doit donc être le plus explicite possible et répondre aux différents
dysfonctionnements mentionnés dans les constats des éléments d'appréciation.
Pour les rubriques signalées en bleu, l’établissement distinguera sa réponse pour chaque
élément d'appréciation dont l’appréciation dans le rapport de certification est « en grande
partie », « partiellement » ou « non » et qu’il aura cité expressément dans la rubrique
« Problématiques ».
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Il existe une fiche de suivi spécifique pour les décisions qui feront obligatoirement l’objet d’un rapport de
suivi :
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3. Comment la Haute Autorité de Santé gère-t-elle les rapports de suivi ?
1- Le pré-rapport
Dans le mois suivant la réception du rapport de suivi, la Haute Autorité de Santé réalise un pré-rapport
après étude du dossier produit.
Pour chaque critère objet d’une décision (réserve ou recommandation selon le choix de
l’établissement), la Haute Autorité de Santé mesure les résultats atteints par l’établissement, réévalue
les éléments d’appréciation du critère et ajoute systématiquement au constat suite à la visite initiale un
nouveau constat suite à son analyse.
Si à l’échéance décidée par la Haute Autorité de Santé, l’établissement n’adresse pas son rapport
de suivi, après une première relance, la Haute Autorité de Santé prononce un constat de carence et
diligente une visite ciblée. Le périmètre de cette visite comprendra les thématiques des réserves et
des recommandations choisies par l’établissement.
Pour les plans d’actions, la Haute Autorité de Santé en prend acte et le notifie dans le rapport de
certification actualisé suite aux mesures de suivi.
La Haute Autorité de Santé adresse à l’établissement un pré-rapport comportant :
• la présentation de l’établissement
• et pour chacun des critères objet de mesures de suivi :
o une évaluation pour chacun des éléments d’appréciation,
o un constat,
o une cotation calculée selon les modalités en vigueur pour la visite initiale.
2- Les observations de l’établissement
À réception de son pré-rapport, l’établissement dispose de 15 jours pour faire part de ses éventuelles
observations qui ne peuvent porter que sur les éléments contenus dans ce pré-rapport. Les consignes
sont les mêmes que suite à la visite initiale – cf Fiche 12 La procédure contradictoire.
À réception des observations de l’établissement, la Haute Autorité de Santé analyse les éléments
produits par l’établissement et décide de celles qu’il convient ou non de prendre en compte.
3- Le rapport de certification suite au rapport de suivi
Après délibération de la Commission de Revue des Dossiers (CREDO), la Haute Autorité de Santé
prononce une nouvelle décision.
La Haute Autorité de Santé réalise alors le rapport de certification suite au rapport de suivi en
actualisant le rapport de certification de l’établissement initial avec les éléments ci-dessous :
• pour les critères objets de mesures de suivi :
o l’évaluation de chacun des éléments d’appréciation,
o le constat suite à visite initiale complété du constat suite à l’analyse des éléments de
l’établissement,
o une cotation calculée selon les modalités en vigueur pour la visite initiale ;
• l’ensemble des graphiques mis à jour avec ces nouvelles données ;
• les fiches de suivi produites par l’établissement pour son rapport de suivi annexées en fin de
rapport ;
• la partie « Décision » mise à jour avec les nouvelles décisions de la Haute Autorité de Santé
suite au rappel des décisions initiales.
4- Les contestations de l’établissement
À réception de son rapport de certification suite à rapport de suivi, l’établissement dispose de 15 jours
pour faire part de ses éventuelles contestations qui ne peuvent porter que sur les décisions suite au
rapport de suivi. Les consignes sont les mêmes que suite à la visite initiale – cf Fiche 12 La procédure
contradictoire.
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La contestation de l’établissement est examinée par la sous-commission de traitement des
contestations qui propose le maintien ou la révision de la décision au Collège de la Haute Autorité de
Santé.
5- La décision finale
La décision finale est ensuite transmise à l’établissement et à l’Agence Régionale de Santé
compétente.
Le rapport de certification, établi à la suite de la mesure de suivi, fait l’objet de la même
procédure d’examen et de recours que le rapport de certification initial.
Le rapport de certification de l’établissement actualisé est publié sur le site de la Haute Autorité de
Pour un établissement certifié avec recommandations, la Haute Autorité de Santé peut proposer
sur la base du rapport de suivi remis par l’établissement :
•
une décision de certification ;
•
une décision de maintien du niveau initial de certification.
Pour un établissement certifié avec réserves, la Haute Autorité de Santé peut proposer sur la base
du rapport de suivi remis par l’établissement :
•
•
une décision de certification avec recommandations ;
•
une décision de maintien du niveau initial de certification : dans ce cas, le suivi des réserves
maintenues est assuré :
soit par le biais d’une visite ciblée décidée par le Collège de la Haute Autorité de Santé et
diligentée sur les dysfonctionnements récurrents susceptibles de mettre en jeu la sécurité des
patients,
soit par le biais de plans d’actions avec échéancier engageant l’établissement pour la
prochaine itération de la procédure.
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La visite de suivi
La visite de suivi sera diligentée dans les
établissements qui font l’objet de réserves
majeures. Dans ce cas, l’établissement ne sera
certifié qu’après avoir réalisé les actions
nécessaires à la levée des réserves majeures.
La Haute Autorité de Santé étudiera également
les actions menées par l’établissement sur les
réserves dont il fait éventuellement l’objet.
Objectif
La visite de suivi a pour objectif de permettre à la
Haute Autorité de Santé de constater les actions
mises en œuvre par l’établissement en vue de
lever les décisions dont il fait l’objet. Cette nouvelle
visite portera uniquement sur les points
mentionnés par la Haute Autorité de Santé.
Un établissement de santé souhaitant lever tout
ou partie de ses recommandations les inscrira
dans l’auto-évaluation de la visite de suivi. Elles
seront alors examinées en même temps que les
réserves et réserves majeures dont il fait l’objet.
1. Dans quel(s) cas l’établissement fera-t-il l’objet d’une visite de suivi ?
L’établissement ayant un sursis à certification fera obligatoirement l’objet d’une visite de suivi
concernant la ou des réserves majeures et les éventuelle réserves.
Si l’établissement fait également l’objet de recommandation(s), il peut choisir de lever toutes ou une
partie de ses recommandations par le biais de la visite de suivi à l’échéance décidée par la Haute
autorité de Santé.
réception de son rapport de certification à l’aide du coupon à sa disposition sur le site de la Haute
Autorité de Santé (www.has-sante.fr).
1- Ce choix oblige l’établissement à remettre son dossier de suivi pour la visite de suivi à
l’échéance notifiée dans son rapport de certification.
Les exceptions - lorsque ce sont les seules réserves majeures de l’établissement, certaines
réserves majeures feront obligatoirement l’objet d’un rapport de suivi :
1- le sursis à certification pour cause d’avis défavorable à l’exploitation des locaux,
2- les réserves majeures portant sur les critères 8.g Maîtrise du risque infectieux et 8.h Bon usage
des antibiotiques
La Haute Autorité de santé :
• valide le périmètre de la visite de suivi qui comprend les thématiques des critères
objets de réserves majeures, de réserves et de recommandations choisies par
l’établissement,
• informe l’établissement des dates de visite de suivi.
La durée de la visite de suivi est fonction du nombre de thématiques à investiguer ; elle n’excède pas le
dimensionnement de la visite initiale.
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La Haute Autorité de Santé met à disposition sur son site (www.has-sante.fr) un formulaire de Dossier
de suivi permettant à l’établissement de produire les fiches de suivi pour sa visite de suivi. Le dossier
de suivi est à adresser à la Haute Autorité de Santé 6 semaines avant la visite de suivi.
• coche sur la page de garde pour quelle modalité de suivi, il remet le dossier de suivi,
• renseigne la partie « présentation de l’établissement » en s’appuyant sur la présentation déjà
présente dans son rapport de certification et en actualisant les informations au besoin,
• complète la partie « rappel de la décision de la Haute Autorité de Santé » à partir de son
rapport de certification et en précisant à nouveau si besoin son choix quant à la modalité de
suivi de ses recommandations suite à visite initiale,
• réalise une fiche de suivi pour chacune des décisions devant être l’objet de la visite de suivi
selon le modèle décrit ci-après. Chaque fiche de suivi comprend les items ci-dessous à
compléter.
L’ensemble des questions à résoudre par l’établissement répond aux éléments d’appréciation
des critères pour lesquels l’évaluation dans le rapport de certification est non, partiellement ou
en grande partie.
Les éléments inscrits dans la Fiche de Suivi doivent permettre à la HAS de réévaluer la cotation
du critère, elle doit donc être le plus explicite possible et répondre aux différents
dysfonctionnements mentionnés dans les constats des éléments d'appréciation.
Pour les rubriques signalées en bleu, l’établissement distinguera sa réponse pour chaque
élément d'appréciation dont l’appréciation dans le rapport de certification est ou « en grande
partie », ou « partiellement » ou « non » et qu’il aura cité expressément dans la rubrique
Problématiques.
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De plus, l’établissement accompagnera son dossier de suivi les documents annexes suivants :
VIPES actualisé (coordonnées des personnes à contacter, nombre de lits et places,
éventuelles modifications de l'activité) ;
la note de présentation de l’établissement actualisée ;
le document de présentation de la politique qualité et gestion des risques actualisé ;
le programme qualité et gestion des risques actualisé.
3. Comment la Haute Autorité de Santé gère-t-elle les visites de suivi ?
1- La réception du dossier de suivi
À réception du dossier de suivi, la Haute Autorité de Santé s’assure de son exhaustivité notamment
de la présence de toutes les fiches de suivi et des plans d’actions conformément au choix de
l’établissement.
Si à l’échéance décidée par la Haute Autorité de Santé, l’établissement n’adresse pas son dossier
de suivi complet, après une première relance, la Haute Autorité de Santé prononce un constat de
carence et diligente une visite ciblée.
Le périmètre de la visite de ciblée comprend les thématiques des réserves majeures, des réserves et
des recommandations choisies par l’établissement.
Pour les plans d’actions, la Haute Autorité de Santé en prend acte et le notifie dans le rapport de
certification actualisé suite aux mesures de suivi.
2- En amont de la visite
La Haute Autorité de santé informe l’établissement de la composition de l’équipe d’experts-visiteurs. La
composition est fonction du périmètre défini et il se peut qu’un seul expert-visiteur soit missionné.
Le planning de la visite comprend :
une rencontre avec la structure de direction de l’établissement visant à évaluer la
dynamique de résolution engagée (mise en place d’organisations, de procédures
dégradées visant à garantir la sécurité du patient),
la vérification concrète des éléments permettant d’objectiver le processus de résolution et
leur planification dans le temps.
Le déroulement de la visite de suivi reprend les principes généraux de la visite initiale tels que décrit
dans la Fiche 8 La visite.
L’établissement veillera à mettre à disposition des experts-visiteurs, dés le matin du premier jour
de visite, l’ensemble des éléments de preuve pour les thématiques inscrites au périmètre de la visite de
suivi.
Un mois avant la visite, le calendrier intégrant l’ensemble des séquences composant le périmètre de la
visite de suivi est proposé par l’expert-visiteur coordonnateur à l’établissement via le Chef de Projet en
charge de la gestion du dossier.
L’établissement adresse sa contre proposition tenant compte de son organisation et de la disponibilité
des personnes à rencontrer à la Haute Autorité de Santé, au plus tard 15 jours avant la visite.
Après validation par les deux parties, le calendrier est dit « définitif ».
3- La visite de suivi
Lors de la visite de suivi, pour chaque critère objet d’une décision (réserve majeure, réserve et
recommandation selon le choix de l’établissement), le ou les experts-visiteurs missionnés par la Haute
Autorité de Santé mesurent les résultats atteints par l’établissement et vérifient l’effectivité des actions
mises en œuvre par l’établissement.
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À partir de leurs conclusions, le ou les experts-visiteurs réévaluent les éléments d’appréciation du
critère et ajoutent systématiquement au constat suite à la visite initiale un nouveau constat comportant
leurs observations.
4- Le rapport des experts-visiteurs
3 semaines après la visite, la Haute Autorité de Santé adresse à l’établissement le rapport des
experts-visiteurs comportant :
• la présentation de l’établissement
• et pour chacun des critères objet de mesures de suivi : une évaluation pour chacun des
éléments d’appréciation, un constat et une cotation calculée selon les modalités en
vigueur pour la visite initiale.
5- Les observations de l’établissement
À réception du rapport des experts-visiteurs, l’établissement dispose de 15 jours pour faire part
de ses éventuelles observations qui ne peuvent porter que sur les éléments contenus dans le rapport
des experts visiteurs. Les consignes sont les mêmes que suite à la visite initiale – cf Fiche 12 La
procédure contradictoire.
produits par l’établissement et décide des observations qu’il convient ou non de prendre en compte.
6- Le rapport de certification suite à la visite de suivi
La Haute Autorité de Santé prononce une nouvelle décision, suite à délibération de la Commission de
Revue des Dossiers (CREDO).
La Haute Autorité de Santé réalise alors le rapport de certification suite à la visite de suivi
actualisant le rapport de certification de l’établissement initial avec les éléments ci-dessous :
• pour chacun des critères objets de mesures de suivi :
o l’évaluation pour chacun des éléments d’appréciation,
o le constat suite à visite initiale complété du constat suite à l’analyse des éléments
l’établissement,
o une cotation calculée selon les modalités en vigueur pour la visite initiale ;
• l’ensemble des graphiques mis à jour avec les nouvelles données ;
• les Fiches de suivi produites par l’établissement pour sa visite de suivi annexées en
de rapport ;
• la partie « Décision » mise à jour avec les nouvelles décisions de la Haute Autorité
Santé suite au rappel des décisions initiales.
en
de
fin
de
7- Les contestations
À réception de son rapport de certification suite à visite de suivi, l’établissement dispose de 15 jours
pour faire part de ses éventuelles contestations qui ne peuvent porter que sur les décisions suite à la
visite de suivi. Les consignes sont les mêmes que suite à la visite initiale - cf Fiche 12 La procédure
contradictoire.
Santé.
compétente.
Le rapport de certification, établi à la suite de la mesure de suivi, fait l’objet de la même procédure
d’examen et de recours que le rapport de certification initial.
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Pour un établissement ayant un sursis à certification, la Haute Autorité de Santé peut proposer
suite à la visite de suivi :
•
•
une décision de certification avec recommandations ;
•
une décision de certification avec réserve(s) :
dans ce cas, le suivi des réserves maintenues est assuré
•
soit par le biais d’une visite ciblée décidée par le Collège de la Haute Autorité de Santé et
diligentée sur les dysfonctionnements récurrents susceptibles de mettre en jeu la sécurité des
patients,
soit par le biais de plans d’actions avec échéancier engageant l’établissement pour la
prochaine itération de la procédure ;
une décision de non-certification.
Pour les établissements pour lesquels une non-certification est prononcée, la Haute Autorité de Santé
examine avec le directeur Général de l’Agence Régionale de Santé et le directeur de l’établissement
dans quel délai l’établissement peut mettre en œuvre les améliorations nécessaires et demander, avant
l’expiration du délai de 4 ans, suivant la dernière visite de certification, une nouvelle visite de
certification.
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La visite ciblée
La visite ciblée constitue une nouvelle modalité
de suivi ; elle pourra être décidée par la Haute
Autorité de Santé en seconde intention en cas
de :
• réserve non levée après mesure de suivi
et qui laisserait perdurer une situation
mettait potentiellement en jeu la sécurité
du patient ;
• constat de carence pour non-production
d’un dossier de suivi pour rapport de
suivi ou visite de suivi.
Objectif
La mise en œuvre d’une visite ciblée permet, en
cas de persistance des dysfonctionnements,
d’effectuer un suivi rapproché garantissant la mise
en œuvre d’actions concrètes avant l’échéance de
la prochaine visite de certification.
1. Dans quel(s) cas l’établissement fera-t-il l’objet d’une visite de suivi ?
•
•
•
Non-production par l’établissement dans les délais fixés par les décisions de certification de
son dossier de suivi pour rapport de suivi ou pour visite de suivi.
Relance de l’établissement par la Haute Autorité de Santé restée sans effets.
Rapport de suivi ou visite de suivi démontrant que les réserves ou réserves majeures n’ont pas
fait l’objet des mesures correctives nécessaires et qu’il persiste une situation susceptible de
mettre en jeu la sécurité du patient.
2. Comment la Haute Autorité de Santé gère-t-elle les visites ciblées ?
1- En amont de la visite
La Haute Autorité de santé décide de la visite ciblée et en informe l’établissement soit par :
• constat de carence pour non production du dossier de suivi à l’échéance fixée,
• décision inscrite dans le rapport de certification suite à mesures de suivi.
En cas de constat de carence :
La Haute Autorité de santé inscrit au périmètre de la visite ciblée les thématiques des critères objets de
réserves majeures, de réserves et de recommandations choisies par l’établissement.
En cas de décision de réserve ou réserve maintenue par la Haute Autorité de santé suite à
mesures de suivi :
La Haute Autorité de santé inscrit au périmètre de la visite ciblée les seules thématiques des critères
objets de réserves majeures ou de réserves pour lesquels une situation mettant potentiellement en jeu
la sécurité du patient perdure.
La Haute Autorité de santé informe l’établissement des dates de visite ciblée et de la composition de
l’équipe d’experts-visiteurs.
La durée de la visite ciblée est fonction du nombre de thématiques à investiguer ; elle n’excède pas le
dimensionnement de la visite initiale.
La composition est fonction du périmètre défini et il se peut qu’un seul expert-visiteur soit missionné.
L’établissement n’a pas à réaliser ni à adresser de dossier ou document.
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Le planning de la visite comprend :
une rencontre avec la structure de direction de l’établissement visant à évaluer la
dynamique de résolution engagée (mise en place d’organisations, de procédures
dégradées visant à garantir la sécurité du patient),
la vérification concrète des éléments permettant d’objectiver le processus de résolution et
leur planification dans le temps.
L’établissement veillera à mettre à disposition des experts-visiteurs, dés le matin du premier jour
de visite ciblée, l’ensemble des éléments de preuve pour les thématiques inscrites au périmètre de la
visite ciblée.
Un mois avant la visite, le calendrier intégrant l’ensemble des séquences composant le périmètre de la
visite ciblée est proposé par l’expert-visiteur coordonnateur à l’établissement via le Chef de Projet en
charge de la gestion du dossier.
L’établissement adresse sa contre proposition tenant compte de son organisation et de la disponibilité
des personnes à rencontrer à la Haute Autorité de Santé, au plus tard 15 jours avant la visite.
Après validation par les deux parties, le calendrier est dit « définitif ».
2 - La visite ciblée
Le déroulement de la visite ciblée reprend les principes généraux de la visite initiale tels que décrit dans
la Fiche 8 La visite.
Lors de la visite ciblée, pour chaque critère objet d’une décision (réserve majeure, réserve et
recommandation selon le choix de l’établissement), le ou les experts-visiteurs missionnés par la Haute
Autorité de Santé mesurent les résultats atteints par l’établissement et vérifient l’effectivité des actions
mises en œuvre par l’établissement.
À partir de leurs conclusions, le ou les experts-visiteurs réévaluent donc les éléments d’appréciation du
critère et ajoutent systématiquement au constat suite à la visite initiale un nouveau constat comportant
leurs observations.
3- Le rapport des experts-visiteurs
3 semaines après la visite, la Haute Autorité de Santé adresse à l’établissement le rapport des
experts-visiteurs comportant :
• la présentation de l’établissement ;
• et pour chacun des critères objet de la visite ciblée : une évaluation pour chacun des
éléments d’appréciation, un constat et une cotation calculée selon les modalités en
vigueur pour la visite initiale.
4 - Les observations
À réception du rapport des experts-visiteurs, l’établissement dispose de 15 jours pour faire part de ses
éventuelles observations qui ne peuvent porter que sur les éléments contenus dans le rapport des
experts visiteurs. Les consignes sont les mêmes que suite à la visite initiale - cf Fiche 12 La procédure
contradictoire.
produits par l’établissement ce qui lui permet de décider des observations qu’il convient ou non de
prendre en compte.
5 - Le rapport de certification suite à visite ciblée
La Haute Autorité de Santé prononce une nouvelle décision, suite à délibération de la Commission de
Revue des Dossiers (CREDO).
La Haute Autorité de Santé réalise alors le rapport de certification suite à la visite ciblée en
actualisant le rapport de certification de l’établissement initial. Il comporte :
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•
•
•
•
pour chacun des critères objet de mesures de suivi : l’évaluation pour chacun des éléments
d’appréciation, le constat suite à visite initiale complété du constat suite à l’analyse des
éléments de l’établissement et une cotation calculée selon les modalités en vigueur pour la
visite initiale.
l’ensemble des graphiques mis à jour avec les nouvelles données ;
les Fiches de suivi produites par l’établissement pour sa visite de suivi annexées en fin de
rapport ;
la partie « Décision » mise à jour avec les nouvelles décisions de la Haute Autorité de Santé
suite au rappel des décisions initiales.
6 - Les contestations
À réception de son rapport de certification suite à visite ciblée, l’établissement dispose de 15 jours
pour faire part de ses éventuelles contestations qui ne peuvent porter que sur les décisions suite à la
visite ciblée. Les consignes sont les mêmes que suite à la visite initiale - Fiche 12 La procédure
contradictoire.
Santé.
compétente.
Le rapport de certification, établi à la suite de la mesure de suivi, fait l’objet de la même procédure
d’examen et de recours que le rapport de certification initial.
Pour un établissement certifié avec réserve(s) et/ou ayant un sursis à certification, la Haute
Autorité de Santé peut proposer suite à la visite ciblée :
•
•
une décision de certification avec recommandation(s) ;
•
une décision de certification avec réserve(s) : dans ce cas, le suivi des réserves maintenues est
assuré par le biais de plans d’actions avec échéancier engageant l’établissement pour la
prochaine itération de la procédure ;
•
une décision de non-certification.
Pour les établissements pour lesquels une non-certification est prononcée, la Haute Autorité de Santé
examine avec le directeur Général de l’Agence Régionale de Santé et le directeur de l’établissement
dans quel délai l’établissement peut mettre en œuvre les améliorations nécessaires et demander, avant
l’expiration du délai de 4 ans, suivant la dernière visite de certification, une nouvelle visite de
certification.
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FICHE 13_LES MESURES DE SUIVI-IKI

Transcription

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