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a.s.b.l. Agence Locale pour l’Emploi Section Titres-Services « MAISON’NETTE » Formulaire utilisateur à completer Informations générales : Nom : Prénom : Adresse : Numéro/boite : Code postal : Localité : Email : Date de naissance : Tel. / GSM : Numéro national : J’ai déjà une aide-ménagère que je désire garder mais j’aimerais bénéficier du système de oui non titres-services : Si oui, précisez le nom : Nombre d’heures souhaitées : 3 Vos disponibilités le matin : lu l’après-midi : ma lu me ma je me ve je vH IDoRQVGHUHPHWWUHOHIRUPXODLUH &OLTXHUGLUHFWHPHQWVXUOHERXWRQ(QYR\HUOHIRUPXODLUH &OLTXHUVXUOHERXWRQ,PSULPHUOHIRUPXODLUHHWO HQYR\HUpar courrier postal 5HPHWWUHGLUHFWHPHQWOHIRUPXODLUHà l’adressse suivante : Agence Locale pour l’Emploi Section Titres-Services « Maison’Nette » Rue de l’Hôtel Communal, 28 HUpWDJH 4460 Grâce-Hollogne Réénitialiser Imprimer le formulaire Envoyer le formulaire Siège social : rue de l’Hôtel Communal, 28 – 4460 Grâce-Hollogne Tél. : 04 234 45 95 – Fax : 04 234 36 77 – Email : [email protected] N° d’entreprise : 455 454 491 – N° d’agrément : 03787 BNP PARIBAS FORTIS BE83 0016 0549 7015