Annexe 14 - prélèvement automatique - V5 20111010

annexe 14
prélèvement automatique
annexe 14 – prélèvement automatique
conditions spécifiques Offre d’accès aux installations de génie civil de France Télécom pour les réseaux FTTx
version 5 en date du 10 octobre 2011
Page 1 sur 3
prélèvement automatique
Formulaire à remplir par le preneur de façon complète, daté et signé (y compris le tampon de votre
société)
Joindre un relevé d'identité bancaire.
Demande de Prélèvement
La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier.
Nom et Adresse du débiteur
Désignation de l'établissement teneur du compte à
débiter
Coordonnées Bancaires
C. Ets
C. Guichet N° Compte
Nom et adresse du créancier
Clé RIB
France Télécom Département Banques
BP 41
Date:
Signature :
94471 Boissy Saint Léger CC
Les informations contenues dans la présente ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la
gestion et pourront donner lieu à
exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier à l'adresse ci-dessus, dans les conditions
prévues par la délibération n°80-10
du 01/04/80 de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés.
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
N° National Emetteur
002305
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous
les prélèvements ordonnés par le
créancier désigné ci-dessous. En cas de litige, sur un prélèvement, je pourrais en faire suspendre
l'exécution par simple demande .
à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
Nom et Adresse du débiteur
Nom et adresse du créancier
France Télécom Département Banques
BP 41
94471 Boissy Saint Léger CC
Coordonnées Bancaires
C. Ets
Date:
C. Guichet
Nom et adresse postale de l'établissement teneur du
compte à débiter
N° Compte
Clé RIB
Signature :
annexe 14 – prélèvement automatique
conditions spécifiques Offre d’accès aux installations de génie civil de France Télécom pour les réseaux FTTx
version 5 en date du 10 octobre 2011
Page 2 sur 3
Formulaire à retourner à :
France Télécom - Direction Comptable
Direction du Processus Ventes Entreprises
Immeuble Noisy
BP 14
93161 NOISY LE GRAND CEDEX
annexe 14 – prélèvement automatique
conditions spécifiques Offre d’accès aux installations de génie civil de France Télécom pour les réseaux FTTx
version 5 en date du10 octobre 2011
Page 3 sur 3