Fiche inscription Infosport
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Fiche inscription Infosport
Infosport-Loiret Cadre réservé au club Saison sportive 2013/2014 Date d’enregistrement Date du certificat médical N° licence catégorie FICHE D’INSCRIPTION ADHÉSION : Carte de membre Infosport-Loiret 10€ Licence Risque 1-2-3 et carte de membre - Athlétisme, Course hors stade Prix de la licence Infosport-Loiret 50€ - Licence UFOLEP Risque 1-2 et 3 (23.46€). Assurance APAC (23.39€). Cotisation Infosport-Loiret (3.15€) Licence Risque 1-2-3-4-5 et carte de membre - Athlétisme, Course hors stade, Cyclisme, VTT, Duathlon Triathlon, Bike and Run Prix de la licence 85 euros - Licence UFOLEP Risque 1-2 et 3 (23.46€). Assurance APAC (60.16€). Cotisation Infosport-Loiret (1.38€) Nom : ………………………………………….…. Prénom : ……………………sexe : F ou M Date de naissance : ………………………….…… Lieu de naissance : ………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………….……… Code Postal : …………………. Ville : ………………………………………. Adresse e.mail : ………………………………………………………………(pour envoi d’informations) Téléphone : …………………………………… Tel portable : ……………...………………... Nationalité : ……………………………. Profession ou établissement scolaire : ………………………………………………………………… Êtes-vous muté ? * rayer la mention inutile Oui * Non * N° licence UFOLEP : ……………………. Paiement de la cotisation Chèque ** Espèce ** ** cocher la case correspondante Chèque à l’ordre de : I n f o s p o r t - l o i r e t Vous devez fournir : un certificat médical (daté de moins de 3 mois, avec la mention « apte à la pratique de l’athlétisme et de Cyclisme en compétition et raid multi activités» L’adhésion restera sans suite si vous ne fournissez pas toutes les pièces demandées (certificat médical, paiement, fiche d’inscription) Fait à………………………….le…………………… signature : * L'affiliation UFOLEP et de 138€ est pris en charge par infosport-Loiret (Pour plus d'information contact : [email protected])