N°269 - Pancréatite chronique

1
N°269 - Pancréatite chronique
Ph Marteau & S. Couve
Objectifs
Diagnostiquer une pancréatique chronique.
Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
POINTS IMPORTANTS
1
•
L'alcoolisme chronique est la cause essentielle de la pancréatite chronique (PC)
en France.
•
Le diagnostic de PC est évoqué à l'interrogatoire sur les données suivantes :
homme, alcoolisme chronique, douleurs sus-ombilicales intenses, transfixiantes,
diminuées par l'antéflexion et augmentées par les repas, amaigrissement.
•
Les calcifications pancréatiques sont pathognomoniques de la PC. Elles se voient
sur l'abdomen sans préparation quand elles sont volumineuses et sur la
tomodensitométrie plus sensible.
•
L'échoendoscopie est l’examen le plus sensible.
•
Les principales complications de la PC sont les pseudo-kystes, compressions de la
voie biliaire principale, sténoses duodénales, le diabète, la malabsorption et la
malnutrition.
•
Le sevrage alcoolique est indispensable.
INTRODUCTION
La pancréatite chronique (PC) est, dans sa forme habituelle, caractérisée par une sclérose
associée à une destruction progressive et irréversible du parenchyme pancréatique exocrine.
Cette destruction peut être focale, segmentaire ou diffuse et s'associe à des degrés variables à
des anomalies des canaux pancréatiques, avec des zones de sténose et de dilatation. Les îlots
de Langherans sont longtemps préservés. On admet que le processus initial de la maladie est
une précipitation de protéines et de calcium, entraînant des micro-obstructions canalaires.
La PC habituelle doit être distinguée de la PC obstructive où il existe, en amont d'un obstacle
sur le canal de Wirsung (sténose cicatricielle, tumeur), une dilatation des canaux
pancréatiques avec une atrophie parenchymateuse diffuse et régulière. Dans cette affection,
les calcifications canalaires sont rares et le parenchyme pancréatique, en aval de l'obstacle, est
normal. Les lésions d'amont peuvent régresser après la levée de l'obstacle.
2
2
Causes
2.1
l'alcoolisme
C'est la cause essentielle de PC. Il existe une relation linéaire entre le niveau de
consommation d'alcool et le risque de survenue d'une PC. La durée moyenne de prise d'alcool
avant que la maladie ne se manifeste cliniquement est de 10 à 15 ans. La prédominance
masculine est considérable (10 hommes pour 1 femme). L'âge de début est en moyenne de 40
ans.
La physiopathologie de la PC alcoolique est mal connue. Plusieurs mécanismes sont
proposés :
−L’alcool altère la sécrétion pancréatique : il existe une diminution de la sécrétion de
bicarbonates, une augmentation de la sécrétion de protéïnes et de la viscosité du suc
pancréatique aboutissant à la formation de précipités proteïques intra-canalaires qui
s’organisent et se calcifient. L’obstruction diffuse des canaux secondaires puis primaires est
responsable d’anomalies ductulaires et de mécanismes inflammatoires et fibrosants periductulaires.
−La séquence nécrose-fibrose : selon cette théorie il existe une relation entre la nécrose liée à
des poussées aiguës et le processus cicatriciel à l’origine de la destruction du parenchyme
pancréatique.
−La toxicité directe de l’alcool et des phénomènes d’ischémie sont également impliqués.
−Un déficit en lithostatine (protéine permettant la solubilisation du calcium dans le suc
pancréatique) pourrait favoriser la précipitation des protéines dans les canaux pancréatiques.
Ce déficit pourrait être génétiquement transmis et prédisposer au développement des lésions
pancréatiques.
2.2
Les autres causes
L'hypercalcémie est responsable de 1 % des PC calcifiées et est généralement en rapport avec
une hyperparathyroïdie. La pancréatite chronique tropicale se voit exclusivement dans les
régions situées entre 30° de latitude au Nord et au Sud de l'Équateur, chez les sujets jeunes et
dénutris. Elle semble due à une malnutrition protéique. La pancréatite chronique obstructive
est en rapport avec un obstacle, le plus souvent tumoral. Les autres causes sont
exceptionnelles et comportent des pancréatites auto-immunes, la pancréatite familiale ou
héréditaire, la mucoviscidose, les maladies inflammatoires de l'intestin. La PC reste
idiopathique dans 10 % des cas.
3
DIAGNOSTIC
3.1
diagnostic positif
3.1.1
Signes cliniques
La douleur, signe majeur, a les caractères suivants :
• Siège : sus-ombilical médian ou latéralisé à gauche, ou épigastrique, ou de l'hypochondre
gauche ; plus rarement dorsal.
• Irradiation : souvent transfixiante, plus rarement vers la gauche ou en ceinture.
• Intensité : souvent très grande.
• Position antalgique : antéflexion, avec compression de l'épigastre par le poing.
3
• Horaire : souvent post-prandiale précoce, déclenchée par les repas, ce qui entraîne une
restriction alimentaire souvent majeure.
• Elle n'est pas calmée par les anti-acides et ne s'accompagne pas d'inhibition respiratoire. Elle
est parfois atténuée par l'aspirine. Elle peut mener à une toxicomanie.
L'amaigrissement est constant en période douloureuse, lié surtout à la peur alimentaire mais
également à l'anorexie et parfois à la malabsorption ou à un diabète déséquilibré.
La diarrhée graisseuse conséquence de l'insuffisance pancréatique exocrine, survient
tardivement dans l’évolution.
L'examen physique est souvent négatif, en dehors de la maigreur, dans les pancréatites non
compliquées. Il devra rechercher une masse sus-ombilicale qui peut témoigner d'un pseudokyste, des signes de cholestase (prurit, ictère) dus à une compression du cholédoque. De plus,
il appréciera le degré de dénutrition et recherchera les autres complications de l'éthylisme
chronique.
3.1.2
Examens complémentaires morphologiques (tableau 1)
• Radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP)
L'ASP peut montrer des calcifications, signe pathognomonique de la maladie. La probabilité
actuarielle pour un malade d'avoir des calcifications est d'environ 55 % à 5 ans, 75 % à 10 ans
et 85 % à 15 ans après l'apparition du premier symptôme.
• Échographie et tomodensitométrie (TDM)
Les principaux signes échographiques et tomodensitométriques de la PC sont donnés dans le
tableau 2.
Les modification de la structure générale du parenchyme peuvent être focales sous forme de
noyau de pancréatite hétérogène avec parfois des calcifications et des images liquidiennes, ou
diffuses avec une hyperéchogénicité.
L’échographie n'est pas très sensible pour le diagnostic des calcifications pancréatiques. Elle
est performante pour la détection de la dilatation du Wirsung, des pseudokystes, de la
dilatation des voies biliaires et la thrombose de la veine splénique. Plus de 20 % des examens
échographiques ne permettent pas d'analyser le pancréas du fait des gaz.
La tomodensitométrie spiralée (ou hélicoïdale) pratiquée avec injection est plus performante.
C’est l’examen principal.
Tableau 1 – Comparaison des principaux examens utiliséspour le diagnostic de
pancréatite chronique
Sensibilité
Spécificité
Complications Coût *
ASP
30 %**
100 %
0
1
Échographie***
60-70 %
80 %
0
2
Tomodensitométrie 70 à 80%
90 %
0
5
CPRE****
80%
90 % à 100%
+
7
Échoendoscopie5
80 à 90%
85 à 100%
±
2,5
* Par rapport à l'ASP.
** Ce chiffre concerne la présence de calcifications pancréatiques.
*** Il faut en plus tenir compte des 10 à 20 % d'échographies où le pancréas n'est pas
visualisé.
****Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique.
4
A la phase précoce de la maladie la performance diagnostique de l’échoendoscopie est
supérieure à la CPRE.
Tableau 2 – Séméiologie comparée des pancréatites chroniques et des cancers
pancréatiques en échographie et tomodensitométrie
1.
•
•
•
2.
3.
•
•
4.
•
•
5.
•
•
6.
•
•
Modifications de la taille (interprétation difficile)
Atrophie
Hypertrophie globale
Hypertrophie focale
Calcifications
Modifications du calibre de Wirsung
Dilaté globalement
Moniliforme
Modification de la structure du parenchyme
Noyau hétérogène
Hyperéchogénicité diffuse
Présence de collection liquidienne
Pseudokyste
Ascite
Retentissement sur les organes de voisinage
Dilatation voies biliaires
Hypertension portale segmentaire ou thrombose porte
Pancréatite
chronique
Cancer
+
+
+
+
0
0
+
0
+
+
+
0
+
+
+
0
+
+
0
+
+
+
+
+
• Échoendoscopie
C’est l’examen le plus sensible en particulier dans les formes débutantes. Elle nécessite une
anésthésie. Les anomalies parenchymateuses visibles sont l’augmentation de l’échogénicité de
la glande qui devient hétérogène, l’apparition d’un aspect lobulé (ou aérolaire) du parenchyme
et à un stade évolué les dilatations canalaires et les calcifications. Les pseudo-kystes
pancréatiques sont caractérisés par des structures liquidiennes bien limitées anéchogènes.
• Cholangiopancréatographie par résonnance magnétique
Cet examen a l’avantage de ne pas nécessiter d’anesthésie et de bien visualiser les canaux
pancréatiques.
• La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) a un intérêt diagnostique
mais n’est pas systématiquement pratiquée du fait de son caractère invasif (risque de
déclencher une poussée aiguë). Elle permet de visualiser les déformations caractéristiques des
canaux secondaires dans les formes débutantes et du canal de Wirsung dans les formes
évoluées : irrégularité, aspect monoliforme, calculs. Sa spécificité est proche de 100%. Elle
permet de mettre en évidence le caratère communiquant d’un faux kyste. Elle a aussi parfois
un intérêt thérapeutique : dilatation de sténose, ablation de calculs, mise en place de prothèse.
• Autres examens morphologiques
– L’endoscopie œsogastroduodénale n'a aucun intérêt pour le diagnostic positif de
pancréatite ; elle permet néanmoins d'exclure un ulcère gastro-duodénal, cause fréquente de
douleurs épigastriques et de détecter des varices œsophagiennes dues à une hypertension
5
portale segmentaire.
– Le transit œsogastroduoénal peut être utile pour rechercher une compression gastrique ou
duodénale, parfois mal appréciée en endoscopie.
3.1.3
Examens complémentaires biologiques et fonctionnels
• Les enzymes pancréatiques (amylase, lipase) et urinaires (amylase) peuvent être augmentés
au moment des poussées aiguës et lorsqu'il existe un faux kyste ou un épanchement des
séreuses. Leur normalité n'exclut pas le diagnostic.
• Il faut rechercher systématiquement une cholestase infraclinique en mesurant les α-GT et
phosphatases alcalines.
• Un diabète doit être systématiquement recherché.
• L'examen des selles permet de rechercher une diarrhée et une stéatorrhée.
En pratique, les principaux éléments du diagnostic de PC sont la présence de calcifications
pancréatiques et/ou d'anomalies de taille et de structure du pancréas, associée à une dilatation
irrégulière du canal de Wirsung. Les explorations morphologiques ont largement supplanté les
explorations fonctionnelles pour le diagnostic de PC.
3.2
Complications
3.2.1
Poussées de pancréatite aiguë
Les poussées de pancréatite aiguë sont fréquentes au début de l'évolution des pancréatites
chroniques. Leur tableau ne diffère pas des poussées de pancréatite aiguë d'autre étiologie. La
pancréatite aiguë alcoolique survient toujours sur une pancréatite chronique préexistante.
3.2.2
Pseudo-kystes
Deux types de pseudo-kystes peuvent apparaître au cours de la pancréatite chronique : les
pseudo-kystes nécrotiques, qui succèdent à une poussée aiguë, et les pseudo-kystes par
« rétention » à liquide clair qui se développent à partir d'un kyste canalaire. Leur incidence
croit avec l'évolution (30 % à 5 ans, 60 % à 15 ans). Les pseudo-kystes nécrotiques se
compliquent plus fréquemment d'hémorragie, de surinfection ou de rupture. Leur régression
spontanée est possible, principalement en cas de pancréatite non calcifiée, lorsque leur
diamètre est inférieur à 6 cm, avant 6 semaines d'évolution et lorsqu'ils sont uniques. Les
pseudo-kystes à liquide clair siègent préférentiellement au niveau de la tête du pancréas, et ont
un développement intra-pancréatique. Leur principale complication est la compression du
cholédoque, parfois responsable d'une cholestase, généralement anictérique. La régression
spontanée est très rare. Le diagnostic des pseudo-kystes repose essentiellement sur
l'échographie, la tomodensitométrie ou l'échoendoscopie.
3.2.3
Sténoses ou compression de la voie biliaire principale
Il s'agit d'une complication fréquente, dont l'incidence est de l'ordre de 20 % après dix ans
d'évolution de la PC. Les signes cliniques peuvent comporter un prurit, ou un ictère et
beaucoup plus rarement, des poussées d'angiocholite. Ce tableau peut être dû à une
compression du cholédoque par une hypertrophie de la tête pancréatique, ou par un pseudokyste céphalique. En présence d'une cholestase ictérique ou non chez un sujet ayant une
pancréatite chronique, il faut aussi se méfier d'une origine hépatique (cirrhose ou hépatite
6
alcoolique). Le diagnostic de sténose ou compression cholédocienne repose sur l'échographie
et l'échoendoscopie, plus rarement sur la cholangiopancréatographie IRM ou la CPRE qui
comporte un risque d'infection des voies biliaires et n'est donc à faire qu'immédiatement avant
l'intervention.
3.2.4
Sténose duodénale ou pylorobulbaire
Elle est rare et se manifeste par des vomissements. Elle peut être due à une hypertrophie de la
tête du pancréas ou à un pseudo-kyste.
3.2.5
Hémorragies digestives (hématémèse ou méléna)
Elles peuvent être la conséquence de la rupture de varices œsophagiennes par hypertension
portale segmentaire, par compression ou thrombose de la veine splénique ou par cirrhose
associée, ou à des érosions vasculaires ou à la rupture d'un pseudo-anévrisme au sein d'un
faux kyste.
3.2.6
Fistules et épanchements des séreuses
Ils siègent le plus souvent dans la plèvre gauche ou dans le péritoine. Ils sont le plus souvent
en rapport avec une fistule faisant communiquer le système canalaire pancréatique avec la
séreuse, et se constituent à l'occasion des poussées aiguës de la pancréatite. Une ascite peut
révéler la pathologie pancréatique. Le liquide est habituellement riche en protéines et surtout
en amylase ; le dosage d'amylase dans le liquide pleural ou péritonéal doit être fait
systématiquement devant un épanchement séreux dont la cause n'est pas évidente.
3.2.7
Insuffisance pancréatique
• La probabilité de présenter des troubles de la glycorégulation est de 60 à 80 % après 15 ans
d'évolution. Le diabète est insulino-dépendant dans près d'un tiers des cas.
• L'insuffisance pancréatique exocrine est une complication tardive, qui survient parallèlement
aux troubles de la glycorégulation. Elle se manifeste par un syndrome de malabsorption avec
selles grasses et amaigrissement. Elle est rarement révélatrice.
3.3
Démarche diagnostique
La démarche diagnostique est résumée dans la figure 1. Les principaux diagnostics
différentiels de la PC sont l'ulcère gastro-duodénal, la lithiase biliaire, le cancer du pancréas et
certaines colopathies fonctionnelles hyperalgiques. L'interrogatoire, l'examen physique et une
première série d'examens complémentaires simples apportent une certitude diagnostique dans
50 à 70 % des cas ; ils permettent également d'exclure le diagnostic d'ulcère gastro-duodénal
et de lithiase biliaire. En l'absence de diagnostic, il est raisonnable de faire dans l'ordre une
TDM et en cas de doute diagnostique persistant une échoendoscopie. Si une lésion focale
nodulaire fait hésiter entre un noyau de pancréatite et un cancer du pancréas, l'examen clef est
la ponction pancréatique guidée par l'échographie, la TDM au cours d'une échoendoscopie
pour histologie (plus fiable que la cytologie).
7
Figure 1 : démarche diagnostique devant une suspicion de pancréatite chronique
Douleurs (souvent typiques)
Amaigrissement
Homme
Ethylisme chronique
Tomodensitométrie du pancréas
Diagnostic certain (80%)
Doute (20%)
Cholangio-pancréatographie IRM
(ou CP rétrograde endoscopique)
Rechercher aussi
- Cholestase (γ-GT, phosphatases alcalines)
- Diabète (glycémie à jeun)
- Autres complications de l’alcool
4
HISTOIRE NATURELLE
4.1
Chronologie
Les premiers signes apparaissent après 10 à 15 ans d'intoxication alcoolique, en général vers
35 à 40 ans ; ce sont des douleurs dans 80 % des cas, et parfois de véritables poussées de
pancréatite aiguë. Dans les premières années, douleurs, poussées de pancréatites aiguës,
pseudokystes et compressions de la voie biliaire principale sont les manifestations les plus
fréquentes. Entre cinq et dix ans, les poussées aiguës sont plus rares mais les pseudo-kystes et
les compressions de la voie biliaire principale se voient encore. Au-delà de dix ans, douleurs,
pseudo-kystes et compression biliaire diminuent de fréquence ; les calcifications sont
pratiquement constantes et l'insuffisance pancréatique exocrine et endocrine peut survenir.
C'est à ce stade que l'on peut voir apparaître les autres complications de l'alcoolisme,
notamment la cirrhose.
4.2
Mortalité
Il existe une surmortalité d'environ 30 %, mais la PC n’est directement responsable du décès
dans moins d'un tiers des cas. Les trois causes principales de décès sont les hépatopathies
alcooliques, les cancers (ORL, œsophagiens et bronchiques) et les décès post-opératoires.
8
5
PRINCIPES DU TRAITEMENT MÉDICAL
5.1
Traitement médical
Aucun traitement n'est actuellement capable de guérir la PC. Les objectifs du traitement
médical sont : (a) d'éviter la progression de la maladie ; (b) de réduire les douleurs ; (c) de
compenser l'insuffisance pancréatique éventuelle exocrine et endocrine ; (d) d'assurer un
équilibre nutritionnel.
• La suppression totale et définitive de toute boisson alcoolisée est essentielle.
• Le régime alimentaire tiendra compte de l'état nutritionnel, du degré de tolérance glucidique
et de l'importance du syndrome de malabsorption. Dans l'ensemble, il faut assurer un apport
calorique élevé, avec des ingesta lipidiques en quantité modérée.
• Le traitement du diabète repose sur les anti-diabétiques oraux au début puis rapidement sur
l'insuline.
• La correction de la malabsorption des graisses repose sur l'administration d'extraits
pancréatiques au début et au milieu des repas.
• Le traitement des douleurs est difficile. Il repose essentiellement sur l'arrêt de l'alcool, les
antalgiques et les anti-cholinergiques. On discute parfois des désobstructions canalaires.
5.2
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical est indiqué dans les complications de la maladie et dans les formes
où le traitement médical ne permet pas de maîtriser les douleurs. Les interventions de
dérivation doivent être préférées aux exérèses dont les indications sont réduites (tableau 3).
Tableau 3 – Indications chirurgicales dans la pancréatite chronique
Complications
• Pseudo-kyste : dérivation kysto-digestive
• Sténose VBP : anastomose bilio-digestive
• Sténose duodénale : gastro-entérostomie
Douleurs rebelles
• Wirsung dilaté : dérivation wirsungo-jéjunale
• Wirsung non dilaté : résection pancréatique