Diagnostic des coxopathies en dehors de la coxarthrose

Diagnostic des coxopathies en
dehors de la coxarthrose
P Brissaud
Coxites inflammatoires
Critères du diagnostic.
Le diagnostic d’une coxite inflammatoire repose sur un faisceau d’arguments précis.
Arguments cliniques.
• sujet de moins de 40 ans
• douleurs nocturnes et dérouillage matinal
• début rapide et aggravation rapide
Arguments biologiques
• augmentation de la VS et de la CRP
• ponction de l’articulation : liquide inflammatoire.
Arguments radiologiques
• pincement articulaire flou et irrégulier
• décalcification et érosions des contours osseux
• absence d’ostéophytose
• aggravation rapide des lésions radiologiques
Rx : coxite
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Rx : coxite évoluée
Disparition totale de l’interligne
Une fois le diagnostic de coxite posé, il faut en chercher la cause : rhumatisme inflammatoire
ou infection.
Coxite infectieuse
♦ contexte inflammatoire
avec douleurs nocturnes, fièvre et syndrome inflammatoire biologique.
♦ Radios
signes précoces :
- déminéralisation globale du cotyle et de la tête fémorale
- pincement global de l'interligne avec conservation du parallélisme articulaire.
signes radiologiques retardés
- déminéralisation globale accentuée
- pincement de l'interligne qui peut être complet
- encoche périchondrale à la périphérie du cartilage articulaire
♦ Scintigraphie
peut être positive précocement
♦ IRM.
- épanchement articulaire
- hyposignal en T1 et hypersignal en T2 tête fémorale et cotyle
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- épaississement de la synoviale, se rehausse de manière intense après injection de
Gadolinium.
♦ ponction articulaire
est essentielle à la recherche du germe en cause : tuberculose ou germes banaux.
Rhumatismes inflammatoires
Sur le plan clinique il s'agit toujours de douleurs de type inflammatoire, souvent bilatérales,
s'intégrant en règle dans le cadre d'une maladie inflammatoire connue.
Au début, les radiographies montrent un pincement global de l'interligne avec une
déminéralisation sous-chondrale.
A la phase d'état, on retrouve la déminéralisation ainsi qu'un pincement complet de
l'interligne, des érosions, des lacunes péri-chondrales et une destruction articulaire.
L'évolution est variable selon l'affection en cause.
♦ Polyarthrite rhumatoïde
La coxite est rare et souvent tardive.
♦ Spondylarthropathies.
L’atteinte des hanches dans la SPA est plus fréquente et plus précoce que dans la PR.
Elle est bilatérale et symétrique.
Elle peut aboutir à une ankylose enraidissante sévère nécessitant la pose d’une prothèse totale.
Il faut noter la fréquence des ossifications péri-prothétiques après prothèse totale de hanche.
Dans le rhumatisme psoriasique, l’atteinte des hanches est rare et souvent dans le cadre
d’une forme rachidienne de type SPA.
Il en est de même dans les rhumatismes des entéropathies chroniques comme la maladie de
Crohn.
Coxites microcristallines
♦ chondrocalcinose articulaire
crise aiguë de pseudo-goutte calcique : le diagnostic repose sur la radiographie,
éventuellement l'étude du liquide synovial, rarement accessible à la hanche;
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♦ la goutte
touche exceptionnellement la hanche de façon isolée.
Coxopathies
Ostéochondromatose
La chondromatose synoviale est une métaplasie primitive de la synoviale élaborant des petites
masses arrondies de tissu cartilagineux qui se détachent pour devenir des corps étrangers.
♦ Clinique
- douleurs intermittentes avec poussées
- formes indolores, parfois enraidissante
- douleurs fulgurantes ou accrochages douloureux
♦ Radiographies
- ostéochondromes visibles
- chondromes radiotransparents : 30 à 50% des cas
♦ arthroscanner
- chondromes visibles
- altérations du cartilage
♦ traitement
ablation des chondromes sous arthroscopie.
Synovite pigmentée villonodulaire
Rare
♦ Clinique
crises douloureuses répétitives témoignant d'hémarthroses intra-articulaires.
♦ Radiologie
retardés :
- déminéralisation diffuse
- pincement articulaire tardif
- géodes péri-chondrales souvent volumineuses
♦ IRM
-
épanchement articulaire abondant
hypertrophie synoviale rehaussée par Gadolinium
dépôts d'hémosidérine : hyposignal T1 et T2
♦ traitement
le plus souvent chirurgical (arthroscopie)
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Osteopathies
Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.
♦ clinique :
- début brutal
- limitation modérée et tardive des amplitudes articulaires
- douleurs nocturnes possibles
♦ biologie
VS normale
♦ radiologie:
- ostéocondensation limitée de la tête fémorale
- enfoncement d’un secteur limité de la tête dessinant l’image en coquille d’oeuf
- séquestration du segment nécrosé
- absence de pincement articulaire
- absence d’ostéophytose
- intégrité du cotyle
Rx :
nécrose hanche
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Rx nécrose de hanche
Séquestre
♦ aspects en IRM
En T1 :
- liseré arciforme à concavité supérieure rejoignant la lame osseuse souschondrale de bas signal et entourant la tête fémorale
- segment sous-jacent : anomalies médullaires sous la forme d’un hyposignal.
En T2:
- le liseré de démarcation peut se dédoubler en une bande d’hypersignal et une
bande d’hyposignal
Le séquestre osseux a d’abord un signal de type graisseux puis un signal de type fibreux dans
les lésions évoluées.
On retrouve souvent un discret épanchement articulaire.
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IRM : nécrose hanche droite
Nécrose débutante à gauche
♦ enquête étiologique :
- traumatisme (après fracture du col ou luxation réduite)
- barotraumatisme
- traitement par les corticoïdes
- drépanocytose, maladie de surcharge
- lupus érythémateux disséminé.
- infection à VIH
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Les formes idiopathiques sont fréquentes : rôle favorisant de l'alcool et d'une
hyperlipoprotéinémie.
Algodystrophie de hanche
rare
♦ Clinique
- homme jeune et d'âge moyen
- parfois post-traumatique
- femme en cours et surtout en fin de grossesse
♦ Radiographies
signes radiologiques retardés :
- déminéralisation homogène ou hétérogène (ponctuée) des deux berges
articulaires
- la limite de l'os est floue, mal visible
- interligne strictement normal
♦ scintigraphie osseuse
hyperfixation précoce de l'articulation pathologique
♦ IRM
L'IRM montre précocement :
- aspect d'oedème de la moelle osseuse : hyposignal en T1 et hypersignal en T2
touchant le col et la tête fémorale, plus ou moins étendu, sans limite nette avec
la zone saine (contrairement à l'ostéonécrose)
- parfois épanchement articulaire.
L'évolution se fait en 3 à 6 mois, avec régression totale des signes.
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