fiche de renseignement - Boevange

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
ENFANT
Nom et prénom :
fille garçon Adresse :
Matricule :
Lieu de naissance :
Nationalité :
langue(s) parlée(s) à la maison :
MERE
Nom et prénom :
autorité parentale : oui non Etat civil :
Adresse :
Email :
Téléphone privé :
GSM :
PERE
Nom et prénom :
Téléphone travail :
autorité parentale : oui non État civil :
Adresse :
Email :
Téléphone privé :
GSM :
Téléphone travail :
Maison Relais Boevange/Attert Agrément ministériel MR 194, MR 195
2, Helperterwee L-7418 Buschdorf tél.: 23 63 93 19 ou 621 37 46 83
Fax: 26 61 07 93 E-Mail: [email protected] Internet : www.cjf.lu
Prestataire : Caritas Jeunes et Familles a.s.b.l. 29, rue Michel Welter L-2730 Luxembourg www.cjf.lu
AUTRE PERSONNE AYANT L’AUTORITÉ PARENTALE
Nom et prénom :
État civil :
Adresse :
Email :
Téléphone privé :
GSM :
Téléphone travail :
PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L’ENFANT :
MERE PERE AUTRES
1) Nom et prénom :
Téléphone Privé :
GSM :
Lien de parenté :
2) Nom et prénom :
Téléphone Privé :
GSM :
Lien de parenté :
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE, AUTRE QUE LES PARENTS :
Nom et prénom :
Téléphone Privé :
GSM :
Lien de parenté :
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT :
Médecin connaissant le mieux l’état de santé de l’enfant :
Nom :
Téléphone :
L’enfant souffre-t-il d’une maladie ?
Maison Relais Boevange/Attert Agrément ministériel MR 194, MR 195
2, Helperterwee L-7418 Buschdorf tél.: 23 63 93 19 ou 621 37 46 83
Fax: 26 61 07 93 E-Mail: [email protected] Internet : www.cjf.lu
Prestataire : Caritas Jeunes et Familles a.s.b.l. 29, rue Michel Welter L-2730 Luxembourg www.cjf.lu
Suit-il un traitement ou une médication particulière ? (si oui, annexer la copie de la
prescription médicale)
Allergies ou intolérances :
Type
Est-ce que l’enfant porte :
Détails
des lunettes
oui
non
un appareil auditif
oui
non
un appareil d’orthodontie
oui
non
autres : _________________________________
Est-ce que l’enfant peut participer à toutes les activités, tous les sports,… ?
Si non, lesquels sont à éviter :
oui
non
Une copie de la carte de vaccination est à joindre obligatoirement.
SORTIES AUTORISEES :
Mon enfant est autorisé à se rendre seul
• son domicile
• son /ses club(s) ____________
• _________________________
de la Maison Relais à :
oui non (jour et heure : _____________________)
oui non (jour et heure : _____________________)
oui non (jour et heure : _____________________)
AUTORISATION
Sauf avis contraire, j’autorise que des photos ou films de mon enfant soient pris dans le cadre de
publications de presse. Il est sous-entendu que certaines activités de la Maison Relais seront
documentées sous forme d’images.
Je soussigné(e)___________________ autorise le personnel de la Maison Relais à
prendre les mesures d’urgences adéquates en cas d’accident ou de problèmes médicaux
de mon enfant _______________________
Fait à __________________________, le _________________________
Signature des personnes ayant l’autorité parentale
Maison Relais Boevange/Attert Agrément ministériel MR 194, MR 195
2, Helperterwee L-7418 Buschdorf tél.: 23 63 93 19 ou 621 37 46 83
Fax: 26 61 07 93 E-Mail: [email protected] Internet : www.cjf.lu
Prestataire : Caritas Jeunes et Familles a.s.b.l. 29, rue Michel Welter L-2730 Luxembourg www.cjf.lu