Modèle de lettre d`autorisation de sortie du territoire

Modèle de lettre d’autorisation de sortie du territoire
(à recopier à la main sur papier libre)
Nom Prénom (parent)
N° Rue
CP Ville
Objet : autorisation de sortie de territoire de l'enfant (préciser prénom et nom)
Je soussigné (préciser prénom, nom), demeurant (préciser l'adresse),
(préciser père, mère, tuteur, tutrice, etc.) de l'enfant (préciser prénom, nom) né
le (date) à (préciser le lieu), et disposant du plein exercice de l'autorité
parentale sur cet enfant, autorise ce dernier à se rendre et séjourner aux
Pays-Bas, dans un groupe d'élèves participant au MFNU 2013 accompagné
de Mme Copp, Mme Raïkopoulou et M. Vallauri.
Fait à (préciser le lieu), le (préciser la date)
(Signature)