demande de remboursement de

DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE
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ACICLOVIR EG
Je, soussigné, Docteur en médecine, demande au médecin-conseil, d’octroyer à :
Nom patient : .................................................................................................................................
Nom titulaire : .................................................................................................................................
Adresse patient : .................................................................................................................................
Organisme assureur : .................................................................................................................................
Numéro : .................................................................................................................................
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le remboursement de ACICLOVIR EG pour une période de ...... mois (max.12 mois)
Catégorie A
Traitement de l’herpès simplex chez un patient immunodéprimé par suite d’affections hématologiques, de
chimiothérapie ou de transplantation, lorsque le traitement a débuté par la voie intraveineuse.
Prophylaxie des infections à herpès simplex chez un patient immunodéprimé par suite d’affections
hématologiques, de chimiothérapie ou de transplantation.
Traitement de l’herpès zoster chez un patient immunodéprimé par suite d’affections hématologiques, de
chimiothérapie ou de transplantation.
Catégorie B
Traitement de l’herpès génital récidivant (au moins 6 récidives dans une période de 12 mois) démontré par la
mise en évidence de HSV1 ou HSV2 dans les lésions cutanéomuqueuses. La preuve diagnostique ne doit
être établie qu’une seule fois.
Traitement de l’herpès simplex récidivant (au moins 6 récidives dans une période de 12 mois) avec érythème
exsudatif multiforme, herpès simplex démontré par la mise en évidence de HSV1 ou HSV2 dans les lésions
cutanéomuqueuses. La preuve diagnostique ne doit être établie qu’une seule fois.
Traitement de l’uvéite induite par l’herpès simplex.
Prophylaxie des infections à herpès simplex récidivant durant les 6 premiers mois suivant une kératoplastie
pénétrante, effectuée après une kératite d’origine herpétique.
Traitement d’atteinte zostérienne du nerf acoustique avec paralysie faciale (syndrome de Ramsay-Hunt).
Nom et adresse du médecin traitant:
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Date
Signature:
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