demande d`inscription

ETAT CIVIL :
Nom : .................................................. Prénom : ................................
Né(e) le : ............................................... Sexe : ◊ Masculin ◊Féminin
à : …………………………………………………………………….. Nationalité :
Adresse : .............................................………………….…………….
Tél Fixe : .........................................Mobile : ..............................................
E-mail : ……………………………………………………@………………..……...
PARAMÈTRES D'INSCRIPTION :
SITUATION : ◊ Civil
◊ Retraite
◊ Militaire tous cadres
CATÉGORIE : ◊ Personnel de la Défense
◊ Famille personnel de la défense
◊ Extérieur
RENSEIGNEMENTS :
Service DGA Essais de missiles : ...........................................Poste : …………...
Etablissement de la Défense: ………………………………………………………………….
"Je sollicite l'adhésion à l'Entente Sportive Culturelle et Artistique Landes Levant de DGA Essais de missiles"
"Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et règlements intérieurs du club et avoir reçu une
information sur les contrats d’assurance souscrits par la FCD auprès de la GMF et sur la possibilité de
prendre une assurance complémentaire facultative."
Biscarrosse, le ........./......../.........
Signature de l'adhérent
Voir au dos
Renseignements complémentaires
Pièces à joindre :
- Un certificat médical de moins de deux mois pour chaque adhésion à une activité sportive,
- Deux photos d’identité,
- Une photocopie recto-verso de la carte d’identité du demandeur s’il est extérieur à la Défense ou retraité.
- Le règlement par chèque ou en espèces.
Les autres imprimés d’inscription internes à la Défense vous seront remis
lors de votre visite et complétés sur place, au bureau de l’ESCALL.
SECTIONS CHOISIES
(Entourer le code des sections choisies)
ACT
Activités féminines
MUS
Musculation
ANC
Anciens
PAR
Parachutisme
ANI
Animation
PEC
Pêche
BAD
Badminton
PHO
Photo
BAT
Parking bateau
PLO
Plongée
CHA
Chasse
RAI
Raid nature aventure
CLI
Clip danse
SKI
Ski-montagne
COM
Comité des fêtes
TAI
Taïchi Chuan
COU
Course à pieds
TEN
Tennis
CYC
cyclisme
THE
Théâtre Les Baladins
DEC
Découverte régionale
TIR
Tir
DDB
Deuches du Born
VOB
Volley-ball
GYM
Culture physique
VOLM
Vol à moteur
MAR
Arts martiaux
VOL
Vol à voile
MON
Monge
YOG
Yoga
Demande de badge d’accès : * OUI * NON