FUN ,E g rm

TRAIL,IAAHAENA
Somedi 13 ooût 2016
Déport : 07h 00 Anopu Rivière de Mohoeno Course Elite
Dépcrt : 07h15 Anopu Rivière de Mohoena Course FUN
Ministère de la Jeunesse
et des Sports
Service de la
Jeunesse et des Sports
Ass Te Rimo Rou no llÂohoeno,
Ass Tomorii Punoruu
IJSPF
Coordonnotion : - Olivier FAUA-(89734368)
- Henri TARAHU-(87748[57)
fmPortonT : Pour s'inscrire
- Cerlificot
médicol obligotoire ou copie de
votre
licence.
Fiche d"inscription - Êqu,p" de deux)
FUN ,E g rm
ELITE,E
Eguipe
:
Hommes
(Cocher)
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Nom
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Prénom
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Signoture (1)
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ÂÂixtes
BOrUt
Age
Dote de
Club
E
Licence.
Club
/
Licence
F
z
Droit d'inscription oux courses :
20O0Fcfp por porticipont licencié à lo FAPF et Triothlon soit
4O0O/e4uipeet nonlicencié 2 500cfp soit 5 OOOFrs/equipe. Pos d'inscription le jour de lo course. Règlement
por : << Chè4ue boncoire à l'ordre de Melle Frangélica BOURGEOIS> ou en espèce sont inclus - Tee - shirT
finisher, Eou, boisson sucrée, fruit frois àl'orrivée, repos, remise desPrix, onimotions.
fnscription à :
1. Mogosin OLyMPIANS Pueo Tel: 40 54 88 44
2. Moirie Annexe de MAHAENA- Tél : 40 5? 13 01 (Willou)
(1)- déchorye et
occusé de réception du porticipont: (Lire entièrement ovont de signer)
Ie déclare, ovoir pris connqissonce du règlement et dégoge lo responsobililé du Comité d'Orgonisotion, et ovoir en mo
possession une licence ou un certif icot médicol. Je m'engage à prendre le départ du Troil ÂÂohaeno, et à ocguitter le droit
de porticipotion pour Tohiti eT pour les îes, por chègue ou en espèce. Je renonce expressément à fqire voloir des droits
quelconques à l'encontre des orgonisoteurs.
ASSURANCES Les orgonisoteurs sont couverts por une police d'ossuronce souscrite ouprès deGros Sovoye Tohiti Nui
fnsuronce. Les licencies d'othlétisme bénélicient des goronties qccordées por l'ossuron ce liée à leur licence, il incombe oux
outres porticipants de s'assurer personnellement. < Je reconnois avoir été inlormé por l'A55 TE RII^A RAU no ,t AHAENA,
et l'A55 Tomorii Punoruu des modolités d'ossuronces me permettont d'être goranfie pour lo course envollée et montogne
Troil Mohaeno du Somedi 13 ooût
Date :
Signoture
2016.
Signoture
: