mon règlement : Adhésion …..................................................................13

BULLETIN D’ADHESION
à envoyer avec votre règlement de 13 euros,
en libellant votre chèque à l’ordre de :
LES ANCIENS JURES D'ASSISES
Un autocollant voiture avec notre logo est disponible pour 3 €
Le pins de l'association est également disponible pour 3 €
le bic de l'association est également disponible pour 2 €
à Monsieur Yves PIRIOU
217 avenue de Liège - 59300 - VALENCIENNES
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Prénom…………………………………….........................................
Adresse …………………………….………......................................
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Téléphone fixe ..............................................................................
Téléphone portable …………………………....................................
Mail ……………………………………@...........................................
mon règlement :
Adhésion …..................................................................13,00 €
Autocollant voiture avec notre logo 3,00 € X …..
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Pins de l'association
3,00 € X …..
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Bic de l'association
2,00 € X …..
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Total
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