Le TDAH compliqué de l`adulte : Intervenir sur le trouble de

2012-06-18
Le TDAH compliqué de l’adulte :
Intervenir sur le trouble de
consommation concomitant
Dr Jean-François de la Sablonnière
Médecin Psychiatre
CHRGP de Rivière-du-Loup
Québec, juin 2012
Plan
• Dépendances comportementales… et TDAH ?
• Le système cérébral du renforcement
• Impact cérébral des substances
• Traitement des troubles de consommation
• Intégration au traitement du TDAH compliqué de l’adulte
Les dépendances
comportementales
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Classification
• Des dépendances comportementales
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Jeu pathologique
Kleptomanie
Achats compulsifs
Pathologic skin picking
Dépendance sexuelle (hypersexualité non
non-paraphilique)
paraphilique)
Bronzage excessif
Jeux ordinateur / vidéo
Dépendance internet
Dépendance à l’exercice
DSM-IV and DSM-V task force, 2010
Épidémiologie IA
• Études par cohorte (étudiants):
– CAMH OSDUHS (Ontario Student Drug Use
and Health Survey
Survey, cycle 1991 – 2009)
•
•
•
•
N = 9112 (gr 7 à 12)
89 % utilisent jeux vidéo
16% 2-3/7, 13% 4-5/7, 20% 7/7
11 % ont un problème de jeu vidéo (M16%, F4%)
(au moins 5/9 items PVPS)
Facteurs prédictifs IA
•
•
•
•
•
•
Jeu plus que les autres fonctions d’internet Ko CH 2007
RPG plus que FPS, plus que les autres jeux Kim JW 2010
Temps de jeu Kim JW 2010, plus d’une hr/jr, faible rendement acad Chan PA 2006
ADHDKo CH 2006, surtout sphère innattention Chan PA 2006
Timidité Chak K 2004, Ghassemzadeh L 2008, Phobie sociale, DM Ko CH 2009
Nb d’activités en ligne (jeu, téléchargement, recherche d’amis, chat)
Sh k DTL 2008
Shek
•
•
•
•
Faible estime de soi et habiletés sociales Ghassemzadeh L 2008
Excitabilité exploratrice, NS élevé, HA élevé, faible RD Ko CH 2007
Faible fonction familiale Ko CH 2007
Attitude parentale, communication familiale, cohésion familiale,
violence familiale Park SK 2008
• Faible hostilité et sensibilité interpersonnelle prédisent la rémission
à 1 an Ko CH 2007
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Modèle dimensionnel - Cloninger
TEMPÉREMMENT :
-Recherche de
nouveauté (DA)
Ou Novelty Seeking (NS)
-Évitement
É
de la
douleur (5HT)
Ou Harm Avoidance (HA)
CARACTÈRE :
-Autodétermination
-Coopération
-Transcendance
-Dépendance à la
récompense (NE)
Ou Reward Dependance (RD)
Personnalité
– SUD : Impulsivité et NS élevés, HA faible
– IA : impulsivité et NS élevés, HA élevé Revue Grant et al, 2010
– EIVGP : RD élevé (alors que peut être haut ou bas chez SUD et
ROH) Han 2007
– Excitabilité exploratrice, NS élevé, HA élevé, faible RD Ko CH 2007
– SNS: Impulsivité et NS élevés, HA élevé
Utilisation varie selon niveau de narcissisme, introversion /
extraversion, openness, névroticisme, agreeableness,
conscientiousness
En résumé :
Extravertis – rehaussement social
Introvertis – compensation sociale Revue Kuss et al, 2011
Troubles concomitants
• Trouble IA seul est exceptionnel et
questionne la validité du concept
• 86 % concomitance (Block 2007)
• Moyenne
M
1
1.5
5D
Dx concomitants
it t (Ahn 2007)
• En une série de 12 : 3 DM, 1 SCZ, 1 TOC
(Ha 2006)
• En une série de 30 : 27 tr concomitants
(Kratzer 2008)
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Troubles concomitants
Behavioral Addictions
Lifetime Estimates of Substance
Use Dis.
Pathological Gambling
35 – 63 %
Kleptomania
23 – 50 %
Pathologic Skin Picking
38 %
Compulsive Sexual Behavior
64 %
Internet Addiction
38 %
Compulsive Buying
21 – 46 %
Grant JE. Impulse Control Disorders : A clinician’s Guide to Understanding and
Treating Behavioral Addictions. Norton Press, 2008
Troubles concomitants
Présence d’une dépendance à Internet
Oui, n (%)
Non, n (%)
P
Homme
65 (74.7)
67 (51.9)
.001
62 (48.1)
Femme
22 (25.3)
DM
11 (12.6)
6 (4.7)
.03
Dysthymie
10 (11.5)
5 (3.9)
.03
Tr Dépressifs
16 (18.4)
8 (6.2)
.005
Phobie sociale
13 (14.9)
7 (5.4)
.02
ADHD
28 (32.2)
11 (8.5)
m.001
Facteurs prédictifs IA : ADHD (H et F) et Tr Dépressifs (H)
N = 216, IA 87/216 (40.3%)
ADHD partage avec SUD et IA high NS
Ko 2008
Neurobiologie
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Neurobiologie
• Jeu (gambling) :
– Faible CSF 5‐HIAA, impulsivité et NS Blanco C 1996
– fMRI : Potenza 2003, Reuter J 2005
• Faible activité vmPFC
• Atténuation activité striatale avec jeu simulé • Jeu vidéo :
– Polymorphisme 5HTTLPR, impulsivité et HA Lee 2008
– fMRI Ko 2009
• Activation orbitofrontale, dorsolatérale, cingulaire antérieure et noyau accumbens avec le jeu
• atténuation activité striatale avec « cue‐induced online gaming urge »
– fMRI Kühn S 2011
• Augmentation de volume striatum ventral gauche
– fMRI Methiak K 2006
• Activation cingulaire antérieure dorsale (désactivation caudale et amygdalienne)
Système
homéostatique
Cortex
Glutamate
Glutamate
NMDA
CA
_
NMDA
GABA
NC
NMDA
NAc
D1
Dynorphin
D2
DA
GABA-A
Glutamate
k
DA
Enkephaline
u
VTA
Trouble de consommation de substance
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La Substance Addictive
• Classes :
• Cafféïne
• Nicotine
• Sédatifs et
hypnotiques
• Alcool
• Cannabis
• Cocaïne
• Amphétamines
• Métamphétamines
• Opiacés
• Hallucinogènes
• Phencyclidine
• Inhalants
Psilocybine
Psilocybe
mexicana
Psylocybe
semilanceata
(Bonnet de lutin)
Stropharia
cubensis
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La Substance Addictive
Mécanisme d’Action
Substance
Mécanisme d’action
Alcool
Perméabilité membranaire,
ago GABA, antag NMDA
Amphétamines
Relâchement Dopa, 5HT
Cafféïne
Antag R adénosine
Cannabis
Agoniste R cannabinoïde
Cocaïne
Inhib recapture dopa
Hallucinogènes
Agoniste R 5HT
Inhalants
Perméabilité membranaire
Nicotine
Agoniste R Ach nicotinique
Opiacés
Agoniste R opiacé
PCP
Antag R NMDA
Sédatifs
Favorise affinité R GABA
La Dépendance
• Premiers usages : euphorie, plénitude,
socialisation vs dissociation, …
• Contre-adaptation neuronale : Tolérance
• Sensibilisation : « Craving »
• Devient rapidement un problème
autonome !
• Le cerveau devient « allostasique »
Principe de l’Allostasie
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Système
homéostatique
Cortex
Glutamate
Glutamate
NMDA
CA
_
NMDA
GABA
NC
NMDA
NAc
D1
Dynorphin
D2
DA
GABA-A
Glutamate
k
DA
Enkephaline
u
VTA
Système
homéostatique
Cortex
Glutamate
Glutamate
NMDA
CA
_
NMDA
GABA
NC
NAc
D2
DA
k
DA
Enkephaline
u
VTA
NMDA
D1
Dynorphin
GABA-A
Glutamate
Implication obscure :
NA, 5-HT, Ach, prot.
Facteurs de risques pour la
consommation et ses troubles
•
•
•
•
•
•
•
Sexe masculin
Antécédent familiaux
Pauvreté et non emploi
Statut socio économique bas
Faible scolarité
Délinquance
Accessibilité
• 30 – 50 % contribution génétique
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Système
homéostatique
Cortex
Glutamate
Glutamate
NMDA
CA
_
NMDA
GABA
NC
NMDA
NAc
D1
Dynorphin
D2
DA
GABA-A
Glutamate
k
DA
Enkephaline
u
VTA
Système
homéostatique
Cortex
Glutamate
Glutamate
NMDA
CA
_
NMDA
GABA
NC
NMDA
NAc
D1
Dynorphin
D2
DA
GABA-A
Glutamate
k
DA
Enkephaline
u
VTA
Système
homéostatique
Cortex
Glutamate
Glutamate
NMDA
CA
_
NMDA
GABA
NC
NMDA
NAc
D1
Dynorphin
D2
DA
GABA-A
Glutamate
k
DA
Enkephaline
u
VTA
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Système
Cortex
allostasique
Glutamate
Glutamate
Glutamate
NMDA
CA
_
NMDA
GABA
NMDA
D1
Dynorphin
D2
DA
GABA-A
NC
NAc
k
DA
Enkephaline
u
VTA
Effet direct
Neuroadaptation
DA
DA
glutamate
glutamate
b-endorphin
RD1
RNMDA
dynorphin
La Substance
• Exemple de l’usage à long terme
d’ecstasy :
Activité 5-HT est
comparée …
Impacts Biologiques de la
Consommation
• Dysrégulation hédonique (liée à
tolérance)
• Craving indicé (lié à la
sensibilisation)
• Hypofrontalité
• Vulnérabilité au stress
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Impacts de la Consommation
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dysrégulation hédonique (liée à tolérance)
Craving indicé (lié à la sensibilisation)
Hypofrontalité
Vulnérabilité au stress
Victimisation
Itinérance
Infections secondaires (HIV, HCV, HBV, …)
Pauvreté
Hospitalisation
Incarcération
Morbidité générale accrue
Mortalité accrue
Évolution d’une consommation
•
•
•
•
•
•
•
Euphorie
Recherche de reproduction de l’euphorie
Perte de contrôle,, tolérance,, sevrage
g
Conséquences psycho-sociales
Arrêt de consommation
Ennui, dysphorie, anhédonie, vide
Obsession de la substance, vulnérabilité au
stress
• Rechute
Impact sur ma Pratique
Médicale
• Un cerveau allostasique ne fonctionne pas
comme un cerveau homeostasique normal
• Il est plus vulnérable au stress
• La
L perte
t d
de plaisir
l i i ((andhédonie,
dhéd i d
dysphorie
h i
ou ennui) est une menace constante
• La dysrégulation affective et l’impulsivité
(liée à l’hypofrontalité) également
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Impact sur ma Pratique
Médicale
• Le rétablissement vers l’homéostasie prend du
temps et nécessite la non perturbation
prolongée du système de renforcement
(abstinence)
• Je peux y contribuer en respectant l’allostasie
l allostasie
en :
– Éduquant mon client sur sa condition allostasique
– Favorisant l’obtention de tx psycho-sociaux
– Me familiarisant avec les outils actuels (e.g.
naltrexone, acamprosate, agonistes partiels, …)
– Évitant la stimulation de l’allostasie (benzodiazépines,
narcotiques, stimulants, corticostéroïdes, …)
Evidence-based Treatment
• Interventions psycho-sociales :
– Contingency management + CBT : d=1.02
– Contingency management : d=0.58
– Relapse prevention : d=0
d=0.32
32
– CBT : d=0.28
Dutra et al, A meta-analytic review of
psychosocial interventions for substence use
disorders. Am J Psychiatry, 165(2), feb 2008
Evidence-based Treatment
• Interventions psycho-sociales :
–
–
–
–
–
–
–
–
–
CBT
BT
Psychodynamique/interpersonnelle
Intervention brève
Intervention ultra-brève
Thérapies conjugale et familiale
Thérapies de groupes
Thérapies de pairs (AA, NA, CA, GA, …)
Entrevue motivationnelle
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Evidence-based Treatment
• Traitement pharmacologique :
– Alcool :
•
•
•
•
•
•
Naltrexone (ReVia) : antagoniste opiacé
Nalmefene (Revex) : antagoniste opiacé
Acamprosate (Campral) : inhib NMDA ?, ago GABA a et b ?
Disulfiram (Antabuse) : inhib acétaldéhyde déhydrogénase
Anticonvulsivants ? : modulation GABA / NMDA
Antipsychotiques atypiques ? : antag D1, D2, 5HT2, 5HT1a
– Opiacés :
• Methadone / LAAM
– Nicotine :
• Nicotine
• Bupropion (Zyban) : modulateur D et norad
• Varénicline (Champix) : agoniste partiel a4b2 nicotinique
Système
Cortex
allostasique
Glutamate
Glutamate
Glutamate
NMDA
CA
_
NMDA
GABA
NC
D1
Dynorphin
D2
Acamprosate
DA
GABA-A
NMDA
NAc
k
Anticonvulsivants
DA
Enkephaline
u
VTA
Bupropion
Naltrexone
Antipsychotiques
Atypiques
Nalmefene
Evidence-based Treatment
Percentage
attending
program
Abstinence
rates
Average
number of
days
abstinence 1
Days until first
breach of
abstinence 1
Acamprosate
group (n=59)
(n 59)
66.1%
50.8%
45.07
26.79
Naltrexone
group (n=59)
79.7%
66.1%
49.95
26.7
Drug
combination
group (n=59)
83.1%
67.8%
53.58
37.32
Étude ouverte
12 semaines
1. Applies to patients who could not remain abstinent throughout the entire
84-days period
2. N=236
Feeney et al, Alcohol Alcohol 41(3) : 321-327, 2006
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Evidence-based Treatment
• Anecdotique cocaïne, alcool :
– Anticonvulsivants ?
• Tiagabine
agab e ?
• Topiramate ?
– Ondansetron ?
– Baclofen ?
– Olanzapine ?
– Clozapine ?
Evidence-based Treatment
• Antipsychotiques atypiques ?
– Olanzapine (Zyprexa) :
• Hutchison et al, Neuropsychopharmacology, (2003)28, 1882-1888
– N=37 ozp
p vs n=30 ctrl ((cyproheptadine),
yp
p
), volontaires non
alcooliques
– craving de départ DRD4L et DRD4S
– craving après exposition chez DRD4L
• Kampman et al, Drug and alcohol depend. (2003)70, no3, 265-273
– Cocaïne, n=30, DBPC, ozp 10mg
– Placebo > Ozp en termes d’attrition et abstinence
Evidence-based Treatment
• Antipsychotiques atypiques ?
– Quétiapine (Seroquel)
• Kampman et al, Journal of clinical psychopharmacology, 27(4), 2007
–
–
–
–
Alcool Type
yp A ((n=33)) vs Type
yp B ((n=28)) DBPC
12 semaines
Attrition 23 %
31% (9) abstinence vs 6% (2)
• Creighton University
– Seroquel SR pour dépendance alcool et trouble anxieux
concomitant (DBPC, 12 semaines, n=20) (en cours)
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Système
Cortex
allostasique
Glutamate
Glutamate
NMDA
CA
_
NMDA
GABA
NC
NMDA
NAc
D1
Dynorphin
D2
Acamprosate
DA
GABA-A
Glutamate
k
Anticonvulsivants
DA
Enkephaline
u
VTA
Bupropion
Naltrexone
Nalmefene
Antipsychotiques
Atypiques
Et le TDAH alors …
Statistiques TDAH
• Prévalence :
–
–
–
–
–
3-7% des enfants d’âge scolaire
30-50% évolution en trouble des conduites
15-25% évolution en TPAS
50-60% p
persistance ado/adulte
3-4% de la population adulte
• Inattention > Impulsivité > Hyperactivité
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TDAH Adulte
• Inattention :
• Faible intérêt pour le travail intellectuel et la lecture,
procrastination, sensation d’être dépassé par la tâche,
lenteur, inefficacité, désorganisation, peine à terminer ses
tâches, distractible, peine à maintenir emplois / relations, …
• Impulsivité :
• Irritable, colérique, têtu, invectives, rixes, conflits, problèmes
judiciaires, vitesse, alcool, drogue, déménagement, quitte
emplois / relations, sexe, jeu, …
• Hyperactivité :
• Verbo-moteur, fébrilité intérieure, témérité, choix d’emplois
et de hobby, …
TDAH Adulte
– Neuropsychiatrie – Ganglions de la base
– Facteur génétique contribuent à 80%
– Étiologie neurobiologique :
•
•
•
•
Gène transporteur dopamine (DAT)
Gène récepteur dopamine (DRD4)
Dopamine béta-hydroxylase (DBH)
Tyrosine hydroxylase (TH)
Faraone SV. Psychiatr Clin N Am 2004;27:303-321.
Stevenson J. Behav Genet 1992;22:337-344.
Faraone SV, et al. Biol Psychiatry 2005;57:1313-1323.
Cook EH, et al. Am J Hum Genet 1995;56:993-998.
TDAH Adulte et Troubles
Concomitants
Comorbidity
Troubles
concomitants
Estimated Prevalence
Prévalence estimée
(range)
Mood Disorder
Troubles
affectifs
10% - 59%
A i blt Di
T
Anxiety
Troubles
Disorder
anxieux
id
32% - 53%
Alcohol
Abus
alcool
Abuse
17% - 35%
Other Substance
Autres
troubles deAbuse
consommation
14% - 50%
Personality
Trouble
de personnalité
Disorder
10% - 18%
Antisocial Behavior
Comportements
antisociaux
12% - 30%
Beiderman J, et al. Am J Psychiatry 1993;150:1792-1798.
Mannuzza S, et al. Arch Gen Psych 1993;50:565-576.
Roy-Byrne P, et al. Compr Psychiatry 1997;38:133-140.
Shekim WO, et al. Compr Psychiatry 1990;31:416-425.
Murphy K, et al. Compr Psychiatry 1996;37:393-401.
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Comorbidité en toxicomanie :
Cocaïne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tout trouble : 73.5 %
Troubles affectifs : 60.7 %
Troubles anxieux : 20.8 %
Schizophrénie : 0.3 %
Dépendance alcool : 61
61.7
7%
TPAS : 7.7 %
ADHD : 34.9 %
Jeu pathologique : 14.8 %
Gestes suicidaires : 22.5 %
•
Rounsaville BJ et al. Psychiatric diagnoses of treatment-seading cocaine
abusers. Arch Gen Psychiatry 48 : 45, 1991.
Traitement Intégré
• Les même cliniciens ou groupes de
cliniciens, travaillant en un seul site,
procurent des soins de santé mentale et
des interventions axée sur le trouble de
consommation de substance de manière
coordonnée
Traitement Intégré
• Traiter le TDAH en respectant l’allostasie
cérébrale liée au trouble de consommation
de substance
• Traiter le trouble de consommation de
substance en respectant le TDAH
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TDAH non compliqué de l’adulte
NOM
DOSE INITIALE
OPTIMISATION
DOSAGE MAX.
DOSAGE MAX
(MONOGRAPH.)
(CADDRA)
AGENTS DE PREMIÈRE INTENTION
Adderall XR
10 mg die
5-10 mg
20-30 mg
Biphentin
10 mg die
10 mg
80 mg
50 mg
80 mg
Concerta
18 mg die
9 mg
Hors indication
108 mg
Strattera
0 5 mg/kg/jr
0.5
40 – 60 – 80 –
100 mg die
1.4
1
4 mg/kg/jr ou
100 mg/jr
1.4
1
4 mg/kg/jr ou
100 mg/jr
AGENTS DE DEUXIÈME INTENTION / D’APPOINT
Dexedrine
5 mg bid
5 mg
Hors indication
50 mg
Dexedrine
Spansule
10 mg die
10 mg
Hors indication
50 mg
PMS ou Ratiométhylphénidate
10 mg bid
10 mg (16h)
60 mg
100 mg
Ritalin
10 mg bid
10 mg (16h)
60 mg
100 mg
Ritalin SR
20 mg die
20 mg (14h)
60 mg
100 mg
CADDRA - Lignes directrices canadiennes pour le TDAH, 2ème édition, 2008
Système
Cortex
allostasique
Glutamate
Glutamate
NMDA
CA
_
NMDA
GABA
NC
NMDA
NAc
D1
Dynorphin
D2
Acamprosate
DA
GABA-A
Glutamate
k
DA
Anticonvulsivants
Enkephaline
u
VTA
Naltrexone
Nalmefene
Bupropion
Antipsychotiques
Atypiques
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