Bulletin d`inscription - Association Ecoute Petit Homme

Association JOIE D’ETRE
Cycle de Rencontres de Biodanza à Crolles organisé en collaboration avec
l’Association Ecoute Petit Homme – www.ecoutepetithomme.org
Prénom ______________________ Nom _______________________________________________
Adresse __________________________________ Ville ___________________________________
Téléphone ________________________ Portable _________________________________________
E-mail __________________________________________________________________________
Je m’inscris à l’atelier du ______________________________ J’envoie un chèque d’arrhes de 15 €
Je m’inscris à aux 3 ateliers (cycle) _________________________ J’envoie un cheque d’arrhes de 50€
A l’ordre de l’Association Joie d’Etre 415 rue du Clos Papin 73000 Chambéry
Je suis adhérent à l’Association Ecoute Petit Homme Oui _____ Non ______
Si non, merci de joindre aussi un cheque de 15 € d’adhésion à l’Ordre de l’Association Ecoute Petit Homme
ou de 5€ si vous participez à un seul atelier, ou si vous êtes déjà adhérent de l’Association Joie d’Etre.
Vous pouvez envoyer le tout à l’adresse de l’Association Joie d’Etre qui se chargera de le faire parvenir à
Ecoute Petit Homme.
Date _____________________________ J’ai déjà pratiqué de la Biodanza
Oui ____ Non ______
Module à envoyer à Association Joie d’Etre 415 rue du Clos Papin 73000 Chambéry
Les informations que vous mentionnez dans le cadre de ce formulaire seront utilisées conformément à la loi
n. 78.17 du 06 janvier 1978, dite loi Informatique et Libertés. Aussi, vous disposez d’un droit d’accès et de
rectification des données vous concernant que vous pouvez exercer auprès de Association Joie d’Etre 415,
rue du Clos Papin, 73000 Chambéry, tél. 06.81.49.32.45, e-mail [email protected]