Pathologie thyroïdienne périnatale

Grossesse et Thyroïde – Pathologie périnatale
PATHOLOGIE THYROIDIENNE
PERINATALE
FONCTION THYROIDIENNE ANTENATALE
NORMES (1)
NORMES (2)
Après 1 mois = Normes adultes
Les normes et unités sont spécifiques au laboratoire (T4L surtout)
CHU Grenoble
T4L 11,5-23,0 pmol/l
T3L 2,5-5,8 pmol/l
TSH 0,27-4,2 mUI/l
LES ENJEUX
 Dépister précocément une dysthyroidie
HYPOTHYROIDIE
- Nécessité d’un traitement thyroïdien substitutif précoce :
Pronostic neurologique et intellectuel
Risque chez le nouveau né:
(variables selon importance du déficit)
- Q.I plus bas – Hyperactivité
- Développement du langage ralenti
- Performances scolaires moindres
- Déficit visuel
- Déficit de la motricité
(VERMIGLIO J. Clin. Endocrinol Métab 2004, 89 6054-6060)
- Pas ou peu de signes cliniques évocateurs à la naissance de
l’insuffisance thyroïdienne
- Intérêt du dépistage néonatal (TSH > 15)
HYPERTHYROIDIE
Risques chez
le foetus
Risques
chez le
nouveau né
- Prématurité
- Retard de croissance, Age osseux
- Malformations congénitales (craniosténose,
retard mental)
-
Hypotrophie et/ou prématurité
Goitre (50 % des cas)
Agitation, hyper excitabilité
Stagnation pondérale, prises alimentaires +++
Troubles digestifs
Tachycardie ou arythmie (défaillance card rare)
Craniosténose, avance d’AO (forme sévères)
L’UNITE FOETO-PLACENTAIRE
MERE
T4
PLACENTA
FOETUS
+
T3
TSH
Iode
+ +
ATS
+ + +
Βêta - Bloquant
AC anti TPO
TRAK
+ +
+ +
+ + +
4 cas cliniques
Mathis
Mathis, 12j
Buvard 257 µU/ml
Convoqué en urgence en cs.
Mère
Thyroïdite de Hashimoto 1er mois de grossesse
Ac anti-TPO 280 UI/ml et anti-TG 51 mUI/ml
Hypothyroïdie  Levothyrox 100 puis 150µg/j
Equilibre parfait au 3ème mois de grossesse (seulement)
Mathis
Né à terme, eutrophe
• P=PN + 7g/j, T=TN
• Ictère
• Reste normal
Bilan radiologique :
Echo. thyroïdienne : thyroïde en place de taille normale
 Rx genoux de face : Absence de point d’ossification
tibial sup.
Bilan thyroïdien :
TSH: 470mUI/l
T4L : 6,9 pmol/l
T3L: 2,3 pmol/l
TG: 58 ng/ml
Ac anti-TPO: 895 U/l
Ac anti-TG: < 20 U/l
Ac anti-recTSH: 277 U/l
Activité bloquante des AC
Mère
TSH: 2,04 mUI/l
T4L : 24 pmol/l
Ac anti-TPO: 680 U/l
Ac anti-TG: < 20 U/l
Ac anti-recTSH: 350 U/l
Quel traitement ?
• L Thyroxine 8-15 μg/kg/jour débuté
immédiatement.
Evolution…
0.5
Age (sem.)
2
3
5
8
12
50
45
40
35
T4L (pmol/l)
30
TSH (mUI/l)
25
20
15
10
5
0
1000
900
800
TPO
TRAK
700
600
500
400
300
200
100
0
L-Thyroxine
/kg/j
6
7.3
7.9 7.7
6.7
6.2
0.5
Age (sem.)
2
3
5
8
12
50
45
40
35
T4L (pmol/l)
30
TSH (mUI/l)
25
20
15
10
5
0
1000
900
800
TPO
TRAK
700
600
500
400
300
200
100
0
L-Thyroxine
/kg/j
6
7.3
7.9 7.7
6.7
6.2
0
0.5
Age (sem.)
2
3
5
8
16
12
50
45
40
35
T4L (pmol/l)
30
TSH (mUI/l)
25
T4L 17 pmol/l
20
15
TSH 3.2 mU/l
10
5
0
1000
900
800
TPO
TRAK
700
600
500
400
300
200
100
0
L-Thyroxine
/kg/j
6
7.3
7.9 7.7
6.7
6.2
0
6
• 2 à 5 % d’hypothyroïdies néonatales secondaires au
passage transplacentaire d’Ac bloquant le récepteur
de la TSH (= TRAK b)
• Atteinte du nouveau-né « transitoire »
• Traitement substitutif jusqu’à négativation des
TRAK b (4 à 6 mois)
Loriane
Loriane, 9j
née à terme, eutrophe
Buvard 47 µU/ml
Mère
PV+ à Staphylocoque aureus
Traitement par ovule de Bétadine/j 8j à 35SA
Douche Bétadine vaginal/j dernière semaine de grossesse
Césarienne programmée
Loriane
P=PN + 13g/j, T=TN +1cm
Ictère
Reste normal
Ex. complémentaires
Echo. Thyroïdienne: thyroïde en place de taille normale
Radio genoux: normale (points d’ossifications présents)
TSH: 91 mUI/l
T4L : 11 pmol/l
Iodurie 2365 nmol/l (790-2500)
Iodémie 693 nmol/l (315-630)
 TT substitutif débuté immédiatement
L Thyroxine 8 μg/kg/j
Evolution…
0.5
Age (sem.)
2
3
5
8
100
90
80
70
60
T4 (pmol/l)
50
TSH (mUI/l)
40
30
20
10
0
2500
2000
1500
Iodurie
Iodémie
1000
500
0
L-Thyroxine
/kg/j
6
7.3 7.9
7.7
0.5
Age (sem.)
2
3
5
8
12
100
90
80
70
60
T4 (pmol/l)
50
TSH (mUI/l)
40
30
20
10
TSH: 4.2 mUI/l
0
2500
2000
1500
Iodurie
Iodémie
1000
500
0
L-Thyroxine
/kg/j
6
7.3 7.9
7.7
0
• Hypothyroïdie néonatale « transitoire »
• Bon pronostic sur surcharge iodée tardive
dans la grossesse
• Traitement substitutif jusqu’à normalisation
iodémie et iodurie (3 à 4 mois)
Simon
2ème écho 20 SA + 5 j goitre fœtal de 18 mm
CAT?
Mère:
-« Problèmes thyroïdiens » chez deux sœurs du père
(dont 1 thyroïdectomie) et d’une hypothyroïdie chez la mère
-Pas de goitre palpé
Père:
-Pas d’ATCD particulier
-Pas de goitre palpé
Biologie maternelle:
-TSH 1,6 µU/ml, T4L 13 pmol/l, T3L 3,97 pmol/l
-Anticorps anti récepteurs de TSH négatifs
-Iodémie normale à 457 nmol/l
Biologie maternelle:
-TSH 1,6 µU/ml, T4L 13 pmol/l, T3L 3,97 pmol/l
-Anticorps anti récepteurs de TSH négatifs
-Iodémie normale à 457 nmol/l
Goitre sans Anticorps maternel = Trouble de l’hormonosynthèse
Surveillance échographique / 15 j
Ponction de liquide amniotique (22SA)
TSH à 0,6 µU/ml
Hypothyroidie
T4L à 0,9 pmol/l
T3L à 0,5 pmol/l
Stable jusqu’à 35SA… puis:
Augmentation du liquide amniotique
Augmentation du volume du goitre à 28x19x9mm.
Oesophage discrètement comprimé
Décision: injection intra-amniotique de L-Thyroxine
Stabilité au cours des deux semaines suivantes.
Accouchement provoqué à 37 SA+2j par voie basse au CHU
APGAR 10/10.
PN 2650g, TN 49,5cm et PC de naissance 49,5cm.
Il n’y a pas eu de complication néonatale immédiate.
Goitre cervical mesurant approximativement 2.5cm x 1.5cm
Biologie:
Biologie:
Pic néonatal de TSH
physiologique
Hypothyroïdie
Décision de traitement par LThyroxine
jusqu’à l’âge de 2-3 ans
Arrêt du traitement 3 semaines à 3 ans:
TSH 13.8 mUI/L
T4L 11.8 pmol.l
La génétique sera faite en fonction de données d’une
Éventuelle scintigraphie
Evolution à 3 ans ½ excellente sous LThyroxine
Alexis
• Mère Maladie de Basedow sévère
découverte en début de grossesse
• Traitement par ATS (PTU)
• Euthyroïdie sous traitement
• TRAK + à 9.5UI/l à 34 SA
• Quelle prise en charge pour l’enfant à
la naissance ?
• Alexis
• Né à 37 SA, eutrophique
• Pas de goitre, examen clinique RAS
• FC 110/min
• Bilan bio à J3 :
 TSH 1.15 UI/l
 T4L 42 pmol/l
 TRAK 8 UI/l
• Echographie thyroïdienne : thyroïde
homogène, augmentée de volume, pas de
signes compressifs
• Traitement
• Traitement
 Néomercazole 1 mg/kg/jour en 3 prises
 L Thyroxine à partir du 10ème jour de tt
(T4 ↓ = 11 pmol/l) à ~8 μg/kg/j
• Traitement
 Néomercazole 1 mg/kg/jour en 3 prises
 L Thyroxine à partir du 10ème jour de tt
(T4 ↓ = 11 pmol/l) à ~8 μg/kg/j
• Evolution
 Négativation des TRAK à 8 semaines
 Arrêt progressif Néomercazole puis L Thyroxine
 Normalisation du statut thyroïdien
En pratique
Si maladie de Basedow connue chez la mère
• Dosages sang du cordon : T4L, T3L, TSH, TRAK
 Si T4L > 35 pmol/l: Néomercazole (0.5 à 1 mg/kg/j en 3 prises)
 Si euthyroïdie et TRAK + → 2ème prélèvement à J5-7 ou avant si signes
hyperthyroidie
• Si tt par ATS, suivi hebdomadaire de T4L car ↓ rapide
 Rajout L Thyroxine (5 à 10 μg/kg/j) dès T4L < 15 pmol/l
• Suivi/15 j des TRAK (↓ de ½ tous les 21j environ) + bilan thyroïdien
• Arrêt Néomercazole puis L Thyroxine quand TRAK – (entre 2 et 4 mois)
• Si tachycardie > 140/min: + Propanolol (2 mg/kg/j en 3 prises)