BULLETIN D`INSCRIPTION - Franco

Réservé organisation
BULLETIN D’INSCRIPTION
Journée 100% Opel anciennes au Circuit des Ecuyers
Samedi 27 février 2016
A retourner avant le 15 février 2016 accompagné de votre règlement à l’ordre de Franco-Blitz
Adresse : Le Bourg, Le Petit Chemin 14250 Longraye. FRANCE Métropolitaine
Nom et prénom :
P
I
L
O
T
E
1
Pseudo :
Adresse :
Code Postal :
Tél/Mobile :
Modèle :
Immatriculation :
Permis N°:
Pays :
Année :
(Ou Numéro de série)
N° de Police :
Délivré le :
P Nom et prénom :
I
Adresse :
L
O
T
E Tél/Mobile :
2
Ville :
Email :
Compagnie d'Assurance :
Permis N°:
Nationalité :
À:
Pseudo :
Nationalité :
Code Postal :
Ville :
Pays :
Email :
Délivré le :
À:
Engagement pilote (+ Responsabilité civile)…….………………………….……………….130.00 €
Assurance Individuelle Accident(*)…………………………….........................…..10.00 €
2 ème pilote (+ Responsabilité civile)..........…………………………………………………40,00 €
Assurance Individuelle Accident(*)………………………………........................…..10.00 €
Total
(*) Falcultatif : Cette assurance garanti un capital au conducteur en cas de décès ou d'invalidité :
Décès : 15 000€
Invalidité permanente : 31 000€
Cette option est disponible uniquement avant le 15/02/2016
Date :
Signature :
Le Franco-Blitz est une association régit par la Loi 1901.
Adresse : Franco-Blitz. Le Bourg Le Petit Chemin 14250 Longraye. FR Tel : 0033 494 332 754. Fax : 0033 494 332 162
Coordonnées bancaires. CA NORMANDIE. Code Banque.16606.Guichet.47011. compte n°00158297526. clé RIB. 05.
International : IBAN : FR76 1660 6470 1100 1582 9752 605. BIC : AGRIFRPP866.
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