le raisonnement clinique infirmier en psychiatrie

14.01.09
Mme Benrerbia
Psychiatrie
LE RAISONNEMENT CLINIQUE INFIRMIER EN PSYCHIATRIE
I)L’accueil du patient en psychiatrie
A)Définition de l’accueil
B)Les actions nécessaires pour mener a bien un accueil
C)Le processus d’accueil
1)Accueil : la procédure administrative à effectuer lors de l’hospitalisation
2)L’entretien d’accueil
3)Le recueil de données
4)Le cadre de l’entretien d’accueil
5)Un accueil efficace
II)La relation soignant-soigné
A)La définition de la relation soignant-soigné
B)Le rôle de l’infirmière
C)Principes de la relation de soin et compétences infirmières indispensables
III)Les outils de la relation de soins
A)L’observation fondement du recueil de données
B)L’observation psychiatrique : une constante incontournable dans la pratique
de soins
C)Les buts de l’observation en psychiatrie
D)Le processus d’observation
E)Quoi observer ?
IV)Le projet thérapeutique
A)Définition du projet thérapeutique
B) Le projet thérapeutique : un outil de travail
C)Le projet thérapeutique et la participation du patient
I)L’accueil du patient en psychiatrie
« Qui parle sème, qui écoute récolte »
A)Définition de l’accueil
Il ne faut pas faire attendre le patient.
Les soins en psychiatrie se trouvent principalement dans l’article R 4311-6.
• L’accueil : c’est une forme de communication dynamique, c’est un support
d’expérience pour les protagonistes (soignant, soigné).
C’est le commencement d’un échange où l’individu (patient) ne doit pas être
banalisé.
C’est un moment unique.
C’est aussi un moment privilégié en psychiatrie, surtout si c’est la première
hospitalisation pour le patient. Il faut tenir compte des représentations du sujet
qui est hospitalisé.
La parole doit être immédiate pour désamorcer une angoisse, un stress.
L’accueil doit être personnalisé et amené à une relation d’écoute pour établir la
confiance.
Le soignant doit s’adapter au patient et à la situation qu’il rencontre au moment
de l’accueil.
Les questions à se poser :
Qui j’accueille ?
Comment j’accueille ?
Pour éviter le risque d’agressivité si absence de vigilance.
B)Les actions nécessaires pour mener a bien un accueil
Des procédures d’accueil sont élaborées dans les services à la faveur d’une
réflexion commune d’équipe, ceci dans le but de répondre dans l’agir de façon
cohérente au moment de l’accueil, traduction d’une cohésion d’équipe qui est un
garde fou en psychiatrie.
Il est important d’harmoniser nos pratiques autour de l’accueil pour que celui-ci
soit le plus adapté possible à la capacité psychique du patient.
Les recommandations à respecter lors de l’accueil :
-La première des choses : l’évaluation du comportement du patient.
-Il faut se présenter.
-Lui préciser qu’il va être tout d’abord reçu par les infirmiers pour remplir ses
données administratives, puis qu’on va lui présenter la structure, et enfin lui dire
que dans un second temps il sera vu par le médecin psychiatre.
A ne jamais faire :
-Faire attendre le patient ou sa famille sans explication, les laisser patienter
debout pendant plus d’1/2 heure parmi les autres patients, surtout dans les
hôpitaux psychiatriques où les pathologies se confrontent les unes aux autres, ce
qui est quelque fois déstabilisant pour l’entourage ou le patient, ce qui ne lui
donne plus l’envie de se faire hospitaliser.
En fonction de notre évaluation et celle des collègues on prévoit de s’isoler ou non
avec le patient pour commencer son accueil.
C)Le processus d’accueil
1)Accueil : la procédure administrative à effectuer lors de l’hospitalisation
L’accueil se traduit dans un premier temps par une démarche administrative à la
charge de l’infirmière.
But de la démarche administrative :
- Effectuer l’admission du patient afin qu’il soit bien enregistrer au bureau des
entrées.
Pour cela l’infirmière doit remplir la fiche de renseignement concernant le patient
(état civil, numéro de sécurité sociale, mutuelle, profession du patient).
- Pour valider l’entrée d’un patient il faut : sa carte d’identité, de mutuelle,
vitale.
Cela permettra par la suite d’obtenir ce que l’on appelle le numéro identifiantpatient nécessaire pour coder chaque acte (laboratoire, déplacement en
ambulance)
- Prendre connaissance du mode de placement du patient (HL, HDT, HO) afin
d’en vérifier l’exactitude des documents et prévenir le médecin de garde si il
n’y a pas de médecin dans l’unité au moment de l’hospitalisation (en vu du
certificat des 24 heures sous contrainte).
Si il y a la famille il faut vérifier que l’on a tous les documents + lettre
manuscrite.
- Prendre connaissance du courrier médical et de la prescription afin
d’anticiper la commande à la pharmacie.
Cela permet également d’évaluer dans quelle type de chambre on va placer
le patient (isolement ou non) donc s’il a besoin d’une surveillance accrue.
- Faire l’inventaire avec le patient des objets de valeur (2 soignants) et les
notifier sur un registre de dépôt qui sera transmis au coffre du bureau des
entrées. Cela est signé par les 2 soignants, le patient (sinon le proche qui
l’accompagne si le patient est dans l’incapacité de signer à ce moment là).
Une copie doit rester dans son dossier pour preuve.
- Lors de l’accueil il est important de présenter la structure et donc remettre
au patient le livret d’accueil de l’établissement avec le règlement intérieur
de l’unité. Il faut présenter les membres de l’unité, pour que le patient se
repère rapidement, prenne ses marques, et arrive à garder un maximum
d’autonomie.
L’accueil n’est pas uniquement de l’administratif mais aussi un acte de soins qui se
pense, s’analyse en vue d’apporter des soins de qualité au patient. L’accueil passe
par l’entretien d’accueil.
2)L’entretien d’accueil
/ ! \ Il doit permettre en son terme d’avoir une évaluation de la situation
clinique du patient à son entrée, une vision globale du patient grâce à un recueil
de données effectué par les infirmiers en vue d’une programmation de soins et
d’une conduite de prise en charge du patient commune à l’équipe.
C’est pourquoi le patient est reçu en entretien d’accueil par le psychiatre de
l’unité et 1 ou 2 infirmiers.
Il est important pour le soignant lors de cet entretien d’accueil de se départir de
ses jugements de valeurs afin d’avoir une écoute objective pour ne pas interpréter
en fonction de son vécu et parasiter ainsi son recueil de données.
3)Le recueil de données
Il comporte 4 groupes =
Les évènements de vie du patient
Regrouper les évènements concernant le développement psycho-moteur, le
langage, la scolarité et les formations, les antécédents de pathologies somatiques.
Cela permet une prise de connaissance des capacités intellectuelles, cognitives,
comportementales du patient et prendre en compte les autres pathologies non en
lien avec les troubles psychiques.
La vie affective
On recherche des informations sur les notions suivantes :
-abandon, rupture sentimentale
-séparation, deuil
-situations conflictuelles
-la relation aux parents, proches et enfants
-les faits particuliers qui ont marqués sa vie
Mettre en évidence les capacités d’adaptation aux difficultés et aux changements.
L’histoire de la maladie
On recherche :
- La connaissance d’hospitalisations précédentes (s’il y en a) avec leurs
causes, la thérapie choisie, les résultats obtenus.
- La période d’apparition des premiers troubles et éventuellement leurs
conséquences sur la vie quotidienne et sur l’entourage.
- Si un médecin suit le patient à l’extérieur.
Il faut :
- Se renseigner sur les antécédents psychiatriques des membres de la famille
afin de disposer d’indices susceptibles de mieux situer ou comprendre le
patient.
La situation actuelle
On cherche à connaître la situation familiale, la profession, les habitudes de vie, le
lieu d’habitation, la situation financière, les pôles d’intérêt et la vie relationnelle
du patient.
4)Le cadre de l’entretien d’accueil
Il concerne la posture à avoir dans l’entretien.
- L’attitude du soignant au cours du premier entretien : relativement neutre
et prudente.
- Le lieu : calme
- Offrir au patient : compréhension et écoute
- Bonne maîtrise de soi est nécessaire non seulement dans son comportement
mais aussi dans ses affectes
- Il est nécessaire de recevoir les membres de la famille qui en feraient la
demande y compris en l’absence du patient (brutalité domestique, secret de
famille, violence sexuelle …). Il faut leur assurer le secret pour qu’ils
acceptent de parler.
- Si le patient est retissant ou opposant ou qu’il n’a pas conscience de ses
troubles, le diagnostic repose alors davantage sur l’observation que sur
l’entretien mais dans ce cas il est indispensable de voir la famille si elle est
présente.
5)Un accueil efficace
C’est un accueil qui doit manifester des résultats immédiats.
- Patient moins énervé, présentant moins d’impatience, il traduit des signes
d’atténuation de son angoisse.
- La personne est capable de s’orienter dans le service une heure après
l’entretien.
- Le patient est en mesure de faire une demande en s’adressant à la bonne
personne.
- Le patient est en mesure de connaitre ses droits et ses devoirs vis-à-vis de
l’unité de l’institution.
II)La relation soignant-soigné
A)La définition de la relation soignant-soigné
• La relation soignant-soigné : elle se traduit par une relation d’aide qui serait
un accompagnement de la personne visant la compréhension profonde ou
nouvelle de ce qui se passe pour le demandeur (patient).
C’est la découverte de la manière dont il éprouve la situation qu’il lui fait
problème, la clarification progressive de son vécu et la recherche de moyens ou de
ressources permettant un changement.
C’est à l’aidant (soignant ≠ aidant naturel = famille) de s’adapter à l’autre en
adoptant des comportements et des attitudes qui favoriseront son expression.
Pour cela l’aidant doit posséder selon Carl Rogers 4 qualités :
Une chaleur et une émotion sympathique
Une certaine permissivité permettant l’expression des sentiments
La capacité d’instaurer des limites thérapeutiques
L’absence de toute forme de pression ou de coercition dans l’entretien
d’aide
B)Le rôle de l’infirmière
La complexité de la relation soignant-soigné réside dans le fait qu’elle est duelle.
Cette relation doit tenir compte en permanence et de l’infirmière et du patient en
souffrance.
Ainsi le contact entre les deux sera déterminé par leur attente, leur peur, leur
représentation respective à ce moment précis.
Ainsi tout l’enjeu de la responsabilité infirmière se trouve dans sa possibilité de
donner à l’autre l’opportunité de s’inscrire dans une relation de soins, ce qui est
l’objectif de toute relation soignante.
Pour cela l’infirmière doit se détacher de ses représentations sociales qui sont
fondées sur des croyances mais intégrées comme des vérités.
Mais elle doit aussi se questionner sur les représentations de celui qu’elle
rencontre dans le soin.
La relation soignant-soigné nécessite des compétences spécifiques afin de
répondre au plus près des besoins de la personne malade et en faire une véritable
relation de soins.
C)Principes de la relation de soin et compétences infirmières indispensables
Le patient atteint de troubles mentaux est une personne qui présente des
difficultés relationnelles donc la relation vise à renouer, à lui permettre un nouvel
apprentissage dans la relation aux autres.
La relation fonctionne comme un miroir, elle permet au patient de faire face à ses
difficultés et de modifier sa façon d’être au monde.
Pour répondre à ce principe, l’infirmière fait appel à certaines compétences :
- La disponibilité en tant qu’attitude mentale
- L’écoute silencieuse et l’écoute active
- Une connaissance de soi avancée
- Une attitude empathique
• Attitude empathique : savoir se mettre dans une certaine mesure à la place
du patient pour comprendre ce qu’il vit et ressent avec pour finalité la
connaissance de l’autre non pour prendre connaissance de son histoire mais
pour comprendre la façon dont il a vécu son histoire.
C’est ressentir son expérience subjective sans être bouleversé sur le plan affectif.
- L’authenticité : congruence aux soins
• Congruence : être clair avec ce que l’on ressent envers la personne et à partir
de là aller à la rencontre de l’autre dans sa différence et l’accepter tel qui
l’est.
- La reformulation : afin d’éviter l’interprétation
- On s’adresse au patient en lui disant « je » « on ». Il faut s’impliquer soi,
dans ce que l’on dit.
- Il faut utiliser les questions ouvertes (exploratrices) : cela permet au patient
de parler autour de la demande.
- Respecter le silence de la personne si tel est son désir
- Savoir briser les silences trop lourds de sens (« le calme avant la tempête »)
- Interventions affectives : on ouvre une porte pour lui permettre de
verbaliser ; on aide la personne à trouver les mots pour exprimer ce qu’elle
ressent
- Repérer et identifier les affectes chez l’autre
III)Les outils de la relation de soins
« L’observation recueille les faits, la réflexion, les combine et l’expérience vérifie la
résultat ».
Denis Diderot
L’OBSERVATION
A)L’observation fondement du recueil de données
• L’observation : elle peut se définir comme un regard insistant et attentif sur
une personne ou une situation qui sollicite notre intérêt, une concentration
de l’esprit sur un sujet afin d’en saisir les détails, d’en surveiller l’évolution.
Elle consiste en un suivi attentif, objectif, sans jugement, ni volonté de
modification scientifique.
Lorsque nous observons un malade, nous participons au processus d’élaboration
de l’histoire de son problème, de son traitement et de la progression de la
situation. Nous sommes alors partie prenante du processus scientifique
thérapeutique.
La capacité d’observation d’une infirmière est donc une qualité primordiale.
B)L’observation psychiatrique : une constante incontournable dans la pratique
de soins
Porter un regard attentif sur le malade est nécessaire dans tout type de soins.
Mais elle prend un caractère encore plus important en psychiatrie où les attitudes,
les expressions faciales, les comportements, les paroles et même les silences
revêtent une signification particulière dans la définition de la symptomatologie
psychiatrique.
Mais l’observation peut permettre aussi en psychiatrie de mieux connaître le
malade, de comprendre ses réactions et de réaliser ce qui le fait souffrir.
Cette prise de conscience conduit ensuite l’infirmière à savoir comment, où agir
auprès de lui pour porter le lourd fardeau de la maladie mentale et de ses
conséquences.
Cela permet également d’être attentif aux manifestations des problèmes de ces
malades : cela présente un autre avantage : celui de préserver le soignant d’une
escalade non anticipée de la violence.
Chez ces malades souvent sensibles à la frustration ou intérieurement survoltés
par la pathologie dont ils souffrent, saisir les premiers signes d’exacerbation de la
frustration et de risque de passage à l’acte est primordial.
C)Les buts de l’observation en psychiatrie / ! \
L’observation en psychiatrie vise à :
Comprendre la situation vécue par le malade
Saisir les manifestations de la pathologie
Tenter d’en identifier les causes
Déceler et reconnaître la souffrance de la personne afin d’arriver
ensuite à planifier des interventions adaptées
Élaborer un plan thérapeutique
Faire un suivi de sa réaction aux traitements face aux thérapeutiques
utilisées pour lui
Exercer un suivi sur son application et sur l’évolution du malade
D)Le processus d’observation
Faire attention à notre propre perception, nos réactions émotionnelles, qui
risquent de modifier notre observation.
Apprendre à observer le malade psychiatrique n’est pas simple, car se mêle à
cette action notre propre perception, nos réactions émotionnelles qui risquent de
venir modifier cette observation.
1° règle à respecter
Application à l’objectivité, c’est-à-dire une volonté de conserver le plus possible
notre neutralité affective, notre impartialité.
Observer n’est pas juger, cautionner ou modifier la manière d’être de la personne
ou de son comportement.
2° règle
Qualité d’attention et la concentration orientée vers le sujet.
La perception que nous recevons d’une personne et de ses difficultés
conditionnent nos actions ultérieures et influencent même souvent le diagnostic
médical.
Une observation trop superficielle, des perceptions faussées, une interprétation et
un jugement trop hâtif peuvent avoir des conséquences graves et conduire à
l’isolement inutile du patient ou à l’application abusive de contraintes physiques
ou chimiques
E)Quoi observer ?
Les principales caractéristiques
L’âge : il paraît de son âge, plus jeune ou plus vieux
L’état de santé : il paraît en bonne santé, maladif, fatigué, épuisé, souffrant
L’expression faciale : calme, souriante, indifférente, gênée, fermée,
anxieuse, apeurée, figée, triste, endormie, grimaçante
Le contact visuel : garde le contact visuel, baisse les yeux, fuit le regard,
ferme les yeux
L’état de calme ou d’agitation : apathie, gesticulation des mains, des bras,
changements de position
Les comportements les plus frappants : agitation, agressivité, mutisme,
immobilisme, mutilation, tentative de suicide
La tenue vestimentaire : correcte, soignée, négligée, débraillée, bizarre,
farfelue
Le maquillage : discret, correct, exagéré, bizarre, extravagant
Le degré d’orientation :
Dans l’espace : reconnaît où il est, éprouve de la difficulté à s’orienter, se
sent perdu (démence)
Dans le temps : sait l’heure qu’il est, le jour de la semaine, le mois, la saison
où l’on est (démence)
En rapport avec les personnes : reconnait les personnes (les soignants, ses
proches), confond les personnes, ne reconnaît pas les personne familières
(démence)
Le contact avec la réalité : éveillé, posse les gestes appropriés au bon
moment, entre en contact avec les autres ou apathique, absent, peu
intéressé par les actions du quotidien, par les relations avec les autres, paraît
dans un autre monde (psychose, présence d’hallucination)
La posture : droite, penchée, affaissée, recroquevillée, nonchalante, rigide
La démarche : lente, traînante, maniérée, rigide, rapide
IV)Le projet thérapeutique
A)Définition du projet thérapeutique / ! \
• Le projet thérapeutique : projet de soins élaboré par l’équipe
pluridisciplinaire (psychiatre, assistante sociale, psychologue, infirmière,
ergothérapeute, kinésithérapeute) avec le patient afin d’en obtenir son
adhésion et surtout qu’il en soit acteur pour mieux atteindre les objectifs
fixés avec lui.
Le projet doit être également expliqué à la famille afin que les actions mises en
œuvre par chacun des acteurs (soignant) et des aidants naturels soient
cohérentes afin de faciliter la prise de repère pour le patient et éviter de le
conforter dans son état.
Axe psychologique qui tente de donner un sens à la symptomatologie présentée
par le patient, la signification des symptômes lui étant progressivement révélée.
Axe sociologique tenant compte des difficultés qu’il a pu rencontrer dans sa vie
quotidienne, du fait de sa pathologie et qui recherche, en tenant compte du
premier axe, une aide possible autour d’une réinsertion sociale et professionnelle.
B) Le projet thérapeutique : un outil de travail
Le projet se veut une tentative d’offrir au patient en phase aiguë ou chronique
une porte de sortie de la psychiatrie ou tout du moins de sortir de la spirale des
hospitalisations à répétition.
Il s’agira donc de remettre le patient dans le discours de l’autre (équipe) et donc
de le soutenir pour qu’il puisse reconstituer un lien social mis à mal par la maladie.
L’écoute, la concertation avec le patient constitueront les éléments principaux de
la réalisation de ou des objectifs du projet thérapeutique par le biais de partage
entre professionnels de santé et de réunions hebdomadaires.
Cette conjugaison d’apports semble être la clé du bénéfice recherché à savoir un
gain d’autonomie pour des sujets souvent réduits au statut d’assisté.
C)Le projet thérapeutique et la participation du patient
Le plan de prise en charge progresse en fonction de l’évolution et de
l’engagement du partenaire principal (patient)
L’écoute du patient au travers des rencontres conjuguées fournira les
indications nécessaires à la confection de la prise en charge.
Ces indications lues et travaillées par l’équipe feront que le patient décide de ses
orientations à soutenir.
Cette élaboration se réalisera au cours des réunions , qui permettront
simultanément de suivre l’évolution des orientations prises, de les poursuivre, de
les abandonner, de les transformer ou de les adapter.