Inscription Stages Vidéo

FICHE D'INSCRIPTION année scolaire 2012/2013
Place du Maréchal Foch
80480 Dury
T 06 86 22 76 07
ENFANT
Prénom :
Date de naissance
Nom :
RESPONSABLE LÉGAL
Nom :
Prénom :
Adresse :
Téléphone :
Portable :
Adresse mail :
Je, soussigné(e)
inscris mon enfant
à l'atelier vidéo d'ACT ENGLISH (Association loi 1901)
Tarifs : - enfant adhérent 60 €
- enfant non adhérent 80 €.
Je verse la somme de
Date :
correspondant au stage vidéo (date à venir).
Signature:
Je soussigné(e)
autorise l'association Act
English à diffuser l'image de mon enfant
dans le cadre de la communication de son objet social ; pourront être réalisés photos, vidéos,
articles de presse.
Signature :
Place du Maréchal Foch
80480 Dury
Date :
L'association Act English certifie avoir perçu la somme de
Correspondant à :
de M. / Mme :