Artère labyrinthique et vertige périphérique

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2008-2009
UNIVERSITE DE NANTES
Artère labyrinthique et vertige périphérique
Par
HUART Chloé
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
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Laboratoire :
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. C. BEAUVILLAIN
Pr. D. CROCHET
Dr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Pr A. KERSAINT-GILLY
Pr. J. LE BORGNE
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. O. RODAT
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
REMERCIEMENTS
Au Pr Olivier Hamel pour m’avoir soutenu dans mon projet, pour son aide
précieuse, ses conseils, sa disponibilité et ses encouragements
Au Pr Axel de Kersaint-Gilly pour le temps et l’attention qu’il a porté à ma
requête.
Au Dr Pascal Lejeune pour avoir orienté mes recherches et pour m’avoir
proposé un cas clinique particulièrement intéressant.
A Stéphane Lagier et Yvan Blin pour leur remarquable travail au laboratoire
d’anatomie, pour leur savoir et leur savoir-faire et pour leur humour légendaire.
A Mme Anne Riet pour m’avoir aimablement autorisée à utiliser le laboratoire
d’histologie.
A l’ensemble de nos professeurs d’Anatomie pour nous avoir fait partager leur
passion pour les mystères du corps humain.
A tous mes camarades grâce à qui ces moments passés au laboratoire resteront
d’excellents souvenirs.
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION
I)
RAPPELS ANATOMIQUES
1) Origines et branches de l’artère labyrinthique
A) Origine
B) Branches
2) Paquet acoustico-facial
A) Trajet du paquet acoustico-facial
B) Eléments du paquet acoustico-facial
3) Rapports externes
A) Les parois de l’espace ponto-cérébelleux
B) Rapport avec les éléments de l’espace ponto-cérébelleux
C) Rapport avec le Conduit Auditif Interne
II)
MATERIEL ET METHODES
1)
Matériel
A) Pièces anatomiques
B) Injections vasculaires
C) Outils de dissection
2)
Méthodes
A) Préparation des pièces
Technique générale
Injections vasculaires
B)
Diaphanisation
Prélèvement des rochers
Les bains
C)
Dissection
-
III)
Trépanation et préparation des pièces injectées au latex
Dissection de l’artère labyrinthique, de l’AICA par abord antérieur
Dissection du tronc basilaire et de l’AICA par abord postérieur
RESULTATS
1) Rapports, trajet et configuration du paquet acoustico-facial dans l’espace
A) Rapports postérieurs
B) Rapports antérieurs
C) Rapports intimes de l’artère intra-canalaire
2) Diaphanisation
IV)
DISCUSSION
1) La Diaphanisation
2) Les dissections
3) Application clinique : artère labyrinthique et troubles de l’équilibre périphérique
V)
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
INTRODUCTION
L’artère labyrinthique, ou auditive interne, est une artériole terminale qui vascularise le
labyrinthe membraneux de l’oreille interne, après avoir laisser quelques branches pour les
nerfs VII et VIII. Elle donne donc des branches pour le vestibule (utricule, saccule et canaux
semi-circulaires), qui est l’organe sensoriel de l’équilibre, et pour la cochlée, qui est celui de
l’audition.
D’origine et de trajet très variable, dû au développement embryologique complexe des
vaisseaux dans cette région, il est difficile de trouver une description anatomique claire et
précise de cette artère. Nous nous attacherons donc à étudier les rapports, le trajet, et les
différentes origines possibles de l’artère labyrinthique à travers la dissection et la
diaphanisation.
En pathologie, il est difficile d’incriminer l’artère labyrinthique dans les troubles de
l’équilibre ou de l’audition autrement que par des arguments cliniques, car la taille du
vaisseau est trop réduite pour être visible en imagerie de routine (confirmé lors d’un entretien
avec le Pr de KERSAINT-GILLY).
Les troubles périphériques de l’équilibre , manifestation d’une atteinte de l’oreille interne le
plus souvent unilatérale, et non pas du cervelet comme plus fréquemment, sont définis par :
A l’interrogatoire
de grands syndromes vertigineux avec vomissement évoluant par crise paroxystique
plus rarement sensation d‘ébriété et déséquilibre sans vertige .
A l’examen clinique
Test de Babinski-Weil : marche en étoile avec déviation ou rotation franche, si
atteinte unilatérale
déviation des index à l’horizontal dans le même sens
Test de Romberg (station debout yeux fermés) latéro-déviation côté atteint
Head-shaking : Nystagmus horizonto-rotatoire dans le sens opposé au côté atteint
Epreuve calorique positive
L’association de ces vertiges à des troubles de l’audition est un argument en faveur d’une
atteinte vasculaire du labyrinthe.
A l’aide des données apportées par la dissection et des différentes études déjà menées sur les
pathologies vasculaires de l’oreille interne, nous tenterons de poser différentes hypothèses
cherchant à expliquer la physiopathologie des troubles de l’équilibre périphérique d’étiologie
vasculaire.
I)
RAPPELS ANATOMIQUES
1) Origines et branches de l’artère labyrinthique
A) Origine
L’artère labyrinthique naît le plus souvent de l’artère cérébelleuse antéro-inférieure (AICA) un peu en
avant de son croisement avec le paquet acoustico-facial ( 80% des cas), ou directement du tronc
basilaire ( 20% des cas) ; dans ce cas, elle suit les nerfs sur toute leur longueur. Elle peut alors être
appelée cérébello-labyrinthique, car elle donne des récurrentes cérébelleuses.[1]
Elle est unique dans la moitié des cas, mais on peut trouver jusqu’à trois artères à destinée
labyrinthique.
L’AICA naît de la face latérale du tronc basilaire, assez souvent au niveau de son tiers moyen, tantôt
isolément et à angle droit par rapport à ce dernier, tantôt- et le plus souvent- d'un tronc commun avec
l'artère labyrinthique. Elle pénètre dans l'angle ponto-cérébelleux après un court trajet pré-pontique où
elle surcroise le nerf glosso-pharyngien. [1]
L ‘AICA peut former une boucle qui s’introduit dans le conduit auditif interne. Le plus souvent, cette
boucle reste dans le 1/3 interne du conduit, mais elle peut atteindre dans quelques rares cas le fond du
conduit, et l’artère labyrinthique est alors inexistante.
B) Branches
Dans le fond du conduit auditif interne, l’artère labyrinthique se sépare en 3 branches :
- une branche cochléaire , qui pénètre dans le modiolus ou pilier central de la cochlée
- une branche vestibulaire antérieure donne des rameaux pour la face postérieure de l’utricule,
du saccule, et se répartit entre les canaux semi-circulaires latéral et antérieur
- une branche vestibulo-cochléaire qui se divise en rameau cochléaire , qui irrigue le ¼ basal du
canal cochléaire, et en rameau vestibulaire postérieur, qui vascularise le saccule, une partie de
l’utricule et le canal semi-circulaire postérieur[2]
Ganglion de
Scarpa (VIII)
Artère
labyrinthique
Nerfs VII et
VIIbis
Utricule
Artère
vestibulaire
Artère
cochléaire
Artère
cochléovestibulaire
Canal semicirculaire
antérieur
Cochlée
Saccule
Figure 1 : Vascularisation de l’oreille interne, d’après A. LEBLANC
2) Paquet acoustico-facial
A) Trajet du paquet acoustico-facial
Le paquet naît horizontalement du sillon bulbo-protubérentiel dans la partie interne de l’espace pontocérébelleux. Puis il se dirige en dehors, en avant et en haut, fait un quart de tour puis se présente
verticalement au méat auditif interne.
B) Eléments du paquet acoustico-facial
-Le nerf facial (VII), le nerf VIIbis et le nerf vestibulo-cochléaire(VIII) naissent du sillon rétroolivaire, formant un espace triangulaire à base bulbo-protubérantielle, avec le VII et VIIbis en limite
supérieure, et le VIII en limite inférieure. Puis dans la partie interne de l’espace ponto-cérébelleux, le
VII se place à la partie antéro-supérieure du VIII, le VIIbis s’intercalant entre les deux. A la partie
externe de l’espace ponto-cérébelleux, le VII et le VII bis reposent sur la face postéro-externe du VIII
et pénètrent ainsi dans le méat acoustique interne.
-L’artère labyrinthique aborde la face ventrale du VIII , soit dès l’origine du nerf si elle est issue du
tronc basilaire, soit à un niveau variable du paquet acoustico-facial selon son niveau de séparation de
l’AICA .
-Les veines labyrinthiques : souvent multiples, elles se jettent dans le sinus pétreux inférieur dès leur
sortie du méat acoustique interne
-Les méninges : le VIII a sa propre gaine de pie-mère, mais il partage un manchon arachnoïdien avec
le VII et le VII bis. Les feuillets méningés se poursuivent dans le méat acoustique interne. [1]
3) Rapports externes de l’artère labyrinthique
Paquet AC
Tronc
basilaire
Artère
labyrinthique
Nerf V
AICA
Cervelet
Artère
vertébrale
Moelle allongée
Figure 2 : d’après A. LEBLANC
A) Les parois de l’espace ponto-cérébelleux (EPC)
La limite supérieure de l’EPC correspond à l’hémisphère cérébelleux qui s’avance en auvent.
La limite inférieure de l’EPC est constituée de la masse latérale et du tubercule de l’occipital, et du
sinus pétreux inférieur.
La limite postéro-interne est représentée par le bulbe, la protubérance et le pédoncule cérébelleux
moyen.
[1]
La limite antéro-externe répond à la face endocrânienne postérieur du rocher.
B) Rapport avec les éléments de l’espace ponto-cérébelleux
Les nerfs : le V, très antérieur et plus haut situé, et les nerfs mixtes, postérieurs et plus bas situés.
L’AICA forme une boucle qui peut être située entre les nerfs VII/VIIbis et VIII ou en avant d’eux,
au-dessus ou au-dessous du VIII, mais toujours sous les VII/VIIbis. Elle peut alors faire partie du
[1]
paquet acoustico-facial. Puis elle se recourbe en arrière vers le floculus du cervelet.
C) Rapport avec le Conduit Auditif Interne (CAI)
Le CAI est une communication entre le labyrinthe et la fosse cérébrale postérieure, creusé dans
l’épaisseur du rocher. Constitué d’une corticale d’os très dense et entouré d’os plus ou moins
spongieux correspondant aux cellules mastoïdiennes, il est de forme et de taille variable selon
l’individu : en moyenne, le diamètre est de 4,5 mm et la longueur de 15 mm.
Il est pratiquement dans l’axe transversal bi-auriculaire, quoique orienté légèrement en avant et en
dehors. Il forme un axe de 45° avec l’axe de la pyramide pétreuse .
Le fond du CAI est une mince cloison osseuse divisée en quadrants, par la crête falciforme
horizontalement et par la Bill’s Bar verticalement. Chacun de ces quadrants est perforé par des orifices
laissant passer les éléments du paquet acoustico-facial.
- L’origine du canal facial en antéro-supérieur, laisse passer le VII/VIIbis.
- La fossette vestibulaire supérieure ou utriculaire en postéro-supérieur laisse passer le nerf
vestibulaire supérieur et l’artériole vestibulaire supérieure.
- La fossette vestibulaire inférieure ou sacculaire en postéro-inférieur laisse passer le nerf
vestibulaire inférieur et l’artériole vestibulo-cochléaire. Il existe aussi dans ce quadrant le
foramen de Morgagni qui laisse passer le nerf ampullaire postérieur, beaucoup plus grêle que
les autres.
- La fossette cochléaire en antéro-inférieur laisse passer le nerf et l’artère cochléaire. [2]
Crête
falciforme
Bill’s Bar
Ganglion de
Scarpa
Nerfs VII et
VIIbis
Dure-mère
Nerf
cochléaire
Figure 3 : d’après A. LEBLANC
Nerf
vestibulaire
IV)
MATERIEL ET METHODE
1) Matériel
A) Pièces anatomiques
Sujet n°1, sexe masculin, 86ans, frais.
Sujet n°2, sexe féminin, 83ans, frais
Sujet n°3, sexe masculin, 82ans, frais.
Sujet n°4, sexe féminin, 84ans, frais
Sujet n°5, sexe masculin, 83ans, frais
Sujet n°6, sexe féminin, 88ans, frais
Sujet n°7, sexe masculin, 70ans, frais
Sujet n°8, sexe féminin, 88ans, frais
B) Injections vasculaires
Injection au latex :
Nous avons utilisé le latex-néoprène coloré en rouge. Ce liquide, qui permet une injection très distale
des artères grâce à sa fluidité, devient rapidement solide et flexible lorsqu’il est mis en contact avec
l’acide acétique. Il facilite grandement l’étude et la mise en évidence des petites artères du cerveau.
Les doses utilisées pour les sujets féminins frais :
- Sujet7 : 160 mL de latex et 25 mL d’acide acétique
- Sujet 8 : 200 mL de latex et bain de formol
Injection à l’encre de Chine :
Nous avons utilisé pour la technique de diaphanisation une injection à l’encre de Chine, qui a la
propriété de résister à l’acide chlorhydrique, quand bien même la portion gélatineuse aurait été
dissoute.
Les doses utilisées :
- sujet1 : 240mL d’eau + 5mL d’encre de chine + 1 cuillère à soupe de gélatine
- sujet2 : 120mL d’eau + 5mL d’encre de chine + 1 cuillère à soupe de gélatine
- sujet3 : 180mL d’eau + 5mL d’encre de chine + 1/2 cuillère à soupe de gélatine
- sujet4 : 180mL d’eau + 5mL d’encre de chine + 1/2 cuillère à soupe de gélatine
- sujet5 : 300mL d’eau + 5mL d’encre de chine + 1 cuillère à soupe de gélatine
C) Outils de dissection
Prélèvement et trépanation :
-
-
Scie manuelle
Scie à ruban
Fraise d’otologiste
Marteau
Burin
Rugine
Billot
Bistouri à lame n°23
Ciseaux à bouts droits
Ciseaux à bouts recourbés
Pinces sans griffe
Injection vasculaire :
-
Seringue de 60mL
Seringue de 20mL
Becher de 500mL
Cathéters
Petites pinces à clamper
Casserole et réchaud
Diaphanisation :
-
-
éprouvette de 3L
Becher de 3L + couvercle
Abord du tronc basilaire et des rochers :
-
Fraise à os
Ciseaux à bouts recourbés
Pinces sans griffe
Bistouri lame n°23
Dissection des sujets au latex :
-
-
scie à main
pince à laminectomie
ciseaux à bouts recourbés
bistouri lame n°23
lunettes, ciseaux et pince de micro-dissection
2) Méthodes
A) Préparation des pièces
Technique Générale :
Les diaphanisations sont réalisées dans le but de visualiser l’artère labyrinthique et ses branches dans
leur portion intra-osseuse. Pour cela, nous congelons les têtes fraîches injectées à l’encre de chine, afin
de pouvoir prélever les rochers sans léser les structures molles environnantes. Puis les pièces ainsi
prélevées sont décongelées à l’eau chaude, l’os mis plus ou moins à nu, avant d’être plongé dans les
différents bains.
La dissection sur injection au latex est réalisée afin de visualiser l’artère labyrinthique depuis son
origine et ses rapports. Après injection, les têtes sont mises à formoler à 4% pendant un mois, afin
d’assurer un maintient et une bonne conservation des structures pendant la dissection.
Injection vasculaire :
Nous procédons à un abord non-chirurgical des artères vertébrales entre C1 et le foramen magnum.
Après incision verticale de la peau dans de l’insertion occipitale du trapèze jusqu’au processus épineux
de C2, et incision horizontale dans l’axe de l’arc postérieur de C1, nous désinsérons les muscles de la
loge postérieure du cou , qui sont réclinés sur les côtés: d’abord le trapèze à l’aide d’une rugine, puis
les splénius, et enfin les semi-spinaux.
Puis les artères vertébrales sont isolées sur environ 4 cm à partir de leur entrée dans le foramen
magnum vers leurs sorties des foramen transversaires de C1, où elles sont sectionnées. Un cathéter est
introduit dans chacune d’entre elles et est maintenu en position par une ligature.
Cette préparation est commune aux injections au latex et à l’encre de chine.
NB : nous n’avons pas poursuivi nos travaux sur le sujet 7 au-delà de cette étape, l’état de calcification
de ses artères n’ayant pas permis de procéder correctement à la mise en place des cathéters.
● Latex :
→ Sujet 6
Nous assurons une voie de secours par les artères carotides internes. La peau est incisée le long du
bord médial du muscle sterno-cléido-mastoïdien, dans son tiers moyen. Celui-ci est maintenu écarté et
l’artère carotide interne est incisée sur 1cm, au dessus de sa division de l’artère carotide commune. Un
cathéter est également introduit et maintenu par une ligature.
Les artères carotides internes sont clampées.
Le latex est initialement injecté en vertébrale gauche, jusqu’à observation d’un reflux en vertébrale
droite, puis la vertébrale droite est clampée, la carotide gauche est dé-clampée, et l’injection se
poursuit jusqu’à observation d’un reflux en carotide gauche. La carotide gauche est ensuite re-clampée
et l’injection est poursuivie sous pression jusqu’à 60ml. Nous clampons ensuite la vertébrale gauche et
procédons à l’injection de 60ml de latex en vertébrale droite, puis 40ml en carotide interne gauche,
toujours sous pression.
Les fuites externes observées lors de l’injection sont immédiatement colmatées par application digitale
d’acide acétique, qui solidifie instantanément le latex.
Enfin, nous injectons 15ml d’acide acétique dans l’artère vertébrale gauche puis 10ml en vertébrale
droite, afin de solidifier le latex préalablement injecté.
Nous prélevons enfin la tête en la séparant du tronc, au niveau du disque intervertébral C6-C7. Les
tissus mous sont sectionnés au bistouri ; le disque intervertébrale est scié.
→ Sujet 8 :
La tête est tout d’abord prélevée selon la méthode décrite ci-dessus.
Les cathéters des artères vertébrales sont clampés. Un cathéter est également introduit dans chacune
des carotides internes et maintenu par des ligatures. Le latex est initialement injecté en carotide
gauche, jusqu’à observation d’un reflux en carotide droite, puis la carotide droite est clampée, et
l’injection se poursuit jusqu’à ce que la résistance soit trop forte. Les fuites externes observées lors de
l’injection sont immédiatement colmatées par application digitale d’acide acétique, qui solidifie
instantanément le latex.
La tête est ensuite directement plongée dans une bain de formol à 10%, le risque de projections lors
de l’injection d’acide acétique initialement prévu étant trop grand.
● L’encre de chine :
Pour le sujet 1, nous procédons comme pour l’injection au latex, à la différence que nous injectons
60ml de plus en vertébrale gauche.
Pour les quatre autres injections à l’encre, nous procédons de manière identique:
Les têtes sont d’abord prélevées par la même méthode que pour l’injection au latex, décrite plus haut.
Les têtes sont trépanées et les hémisphères cérébraux retirés.
La tente du cervelet est ôtée uniquement sur les sujets 4 et 5, et les branches de l’AICA clampée au fur
et à mesure qu’elles sont envahies par l’encre.
Le tronc basilaire est ligaturé sous la naissance de l’artère cérébelleuse supérieure, afin de diriger
davantage le flux.
Volume de liquide injecté par artère cathétérisée
Vertébrale Dte Vertébrale Gche Carotide Gche
Sujet 2
60ml
60ml
Sujet 3
60ml
60ml
60ml
Sujet 4
60ml
60ml
60ml
Sujet 5
120ml
120ml
60ml
Les sujets 3, 4 et 5 ont été préalablement réchauffé dans un bain d’eau tiède pendant 3heures.
Pour le sujet 5, nous créons un flux continu, sans chercher à empêcher les fuites.
Les têtes sont ensuite directement mises à congeler pendant 2 jours.
Les sujets 4 et 5 sont mis à formoliser à 4% pendant trois jours avant congélation.
B) Diaphanisation
Prélèvement :
Les têtes congelées sont découpées à la scie à ruban. Pour les sujets 1 à 3, des blocs de 5cm*2cm
contenant chacune des pyramides pétreuses sont prélevés, et l’os est ensuite mis à nu, avec
notamment résection de la dure-mère adhérente. Pour les sujets 4 et 5, des blocs en « V », contenant
largement les deux pyramides pétreuses ainsi que la selle turcique, sont prélevés, et la dure-mère est
cette fois conservée, en essayant de préserver également la vascularisation antérieure du tronc
basilaire, afin de préserver l’os d’une désagrégation par les différents bains.
Les bains de diaphanisation :
Durée et concentration des bains pour les différents sujets
Rinçage à
Acide
Peroxyde
Rinçage à Bains d’alcool
l’eau
toluène
chlorhydrique
d’hydrogène
l’eau
croissants
courante
Sujet 1
2,5j ; 30%
5min
2j ; 50%
-
Sujet 3
2,5j ; 30%
5min
1,5j ; 10%
2j
Sujet 4 et 5
1,5j ; 5%
5min
1,5j ; 10%
1j
1j chq ; 40 ,
65, 80, 95%
1j chq ; 45 ,
70, 90, 95%
1mois
15j
Note : le sujet 2 n’a pas été mis en diaphanisation, l’encre n’ayant pas pénétré l’artère labyrinthique.
C) Dissection du tronc basilaire et de ses branches :
Trépanation et préparation des pièces injectées au latex
Nous procédons ensuite à une incision circonférentielle du scalp, passant à la limite supérieure des
bourrelets sus-orbitaires, se poursuivant de chaque côté entre l’insertion crâniale du muscle temporal
et l’extrémité supérieure du pavillon de l’oreille et se rejoignant 4 cm au-dessus de la protubérance
occipitale externe. Le scalp sus-jacent est ensuite retiré et la boite crânienne ouverte à l’aide d’un trait
de fraise, d’un marteau et de burins, suivant la ligne préalablement décrite. Toujours selon cette même
ligne, nous incisons la dure-mère, puis nous sectionnons la faux du cerveau sur toute la longueur de
son extrémité supérieure.
La pièce est ensuite plongée dans le formol à 4% pendant deux mois.
Dissection de l’artère labyrinthique, de l’AICA par abord antérieur (sujet7)
Les hémisphères cérébraux sont retirés et le polygone de Willis est sectionné au niveau des artères
communicante postérieure droite et cérébrale postérieure gauche. La tente du cervelet est réséquée le
long des sinus pétreux supérieurs et sinus transverses. Puis nous procédons à une coupe coronale
passant par les parois postérieures des conduits auditifs extérieurs à l’aide d’une scie à main. Nous
rognons ensuite l’os sagittalement jusqu’à atteindre la dure-mère protégeant le tronc cérébral, puis
latéralement jusqu’au conduits auditifs internes. La dure-mère est incisée au niveau de la ligne
médiane et réclinée, laissant le tronc basilaire et ses branches au premier plan, accolés au tronc
cérébral sur toute sa hauteur. Les nerfs crâniens III ( oculo-moteur ), V ( trijumeau ) et VI ( abducens )
sont réséqués.
L’ensemble « tronc-cérébral + cervelet » est extrait de la base du crâne, tout en gardant la portion de
nerf crânien VIII pré-labyrinthique, les autres nerfs étant réséqués.
Dissection du tronc basilaire et de l’AICA par abord postérieur. (sujet 8)
Les hémisphères cérébraux sont retirés, le polygone de WILLIS est désuni au niveau des artères
communicantes postérieures. Les voies optiques sont sectionnées en arrière du chiasma, de même que
la tige pituitaire et le nerf trijumeau qui est détaché du tronc cérébral à sa naissance afin d’avoir accès
aux artères qui le sous-croisent. Le paquet acoustico-facial (AC) est maintenu en place. La tente du
cervelet est réséquée le long des sinus transverses et pétreux inférieurs. Nous avons ensuite ôté les
lobes du cervelet en sectionnant les pédoncules cérébelleux pour dégager les vues postérieures et
supérieures du paquet AC.
Le tronc cérébral est désolidarisé des nerfs crâniens encore en place et des artères le vascularisant afin
de le réséquer au niveau de la moelle allongée. L’AICA gauche est sectionnée avant sa boucle intracanalaire avant de pouvoir dégager les différents éléments du paquet AC.
V)
RESULTATS
1) Rapports trajet et configuration du paquet AC dans l’espace
A) rapports postérieurs
Le tronc basilaire forme l’axe artériel central du bloc cervelet-tronc, mais ses affluents et ses branches
sont asymétriques, tant par leurs niveaux d’origine que par leurs diamètres.
Les artères labyrinthiques naissent ici des AICA au niveau des floculus cérébelleux. L’AICA droite a
son origine plus caudale que la gauche et forme une boucle à concavité supérieure dans la première
portion de son trajet qui passe sous le nerfs crânien IV. L’AICA gauche a un trajet plus direct et passe
au-dessus du VI.
Les AICA ont un ordre de grandeur de diamètre équivalent.
Le rapport de diamètre entre le tronc basilaire et les AICA tend vers 1/5, et ce rapport entre les AICA
et les artères labyrinthiques vers ½.
Il existe un réseau artériel superficiel dense à la surface du cervelet et du tronc cérébral, issu des
branches du tronc basilaire, des larges PICA, de l’ASC, et dans une moindre mesure de l’AICA.
Haut
Gauche
Figure 4 : Vue antérieure de la vascularisation du cervelet et du tronc cérébral.
ASC
Nerf V
Artère
labyrinthique
et paquet AC
Floculus
Nerf VI
AICA G
Artère vertébrale
Droite
PICA G
B) Rapports antérieurs
A gauche, on note un tronc commun à l’AICA et la PICA dont l’origine est au même niveau que
l’AICA controlatérale.
On note une PICA droite de diamètre très supérieur à son homologue gauche naissant au même niveau
sur les artères vertébrales, symétriques sur ce sujet.
L’artère labyrinthique gauche n’est pas visible sur cette photo.
L’AICA gauche forme une boucle passant entre le VII au-dessus et VIII en-dessous, mais ne pénètre
pas le CAI. La boucle intra-canalaire de l’AICA droite a été retirée du conduit auditif interne. L’artère
labyrinthique droite naît de l’AICA à sa sortie du CAI et se glisse entre les nerfs VII au-dessus et VIII
en-dessous
L’AICA et l’artère labyrinthique admettent comme rapports :
- en avant : la portion antérieure de l’os occipital et sa dure-mère
- au-dessus : les voies optiques (II), les nerfs occulo-moteurs et pathétique(III et IV), abducens
(IV), les artères de Sylvius (cérébrales moyennes), la division du tronc basilaire en artères
cérébrales postérieures et artères cérébelleuses supérieures
- en-dessous : la jonction des artères vertébrales, les PICA, les nerfs IX, X, XI et XII
- latéralement : les pyramides pétreuses de l’os temporal (rochers) , les nerfs trijumeaux (V), les
sinus pétreux supérieurs, les CAI.
Avant
Droite
Figure 5 : Vue postéro-supérieure de la Base du crâne.
Chiasma
optique
Artère
cérébrale
moyenne
Nerfs IV et III
Nerf VI
Nerf V
Tronc
commun
AICA-PICA
AICA
sectionnée
Artère
vertébrale
Boucle méatale
de l’AICA
PICA
PICA
PICA
accessoire
Tronc cérébral
C) Rapports intimes de l’artère intra-canalaire
La dure-mère a été réclinée pour dégager le CAI. Le VII a été refoulé au dessus du CAI pour
mieux individualiser les différents éléments du paquet AC.
Le VIII a son origine à la jonction pont-moelle allongée, au dessus et en arrière du VII . Après une
première portion verticale, les deux nerfs se superposent intimement pour rentrer horizontalement
dans le CAI, le VII reposant sur le VIII.
L’AICA est d’abord médiale au paquet AC, puis s’insère entre le VII et le VIII dans sa boucle
intra-canalaire avant de s’éloigner latéro-postérieurement vers l’arrière du cervelet.
L’AICA laisse une branche n°1 à destination du CAI à une quinzaine de millimètres avant son
entrée dans celui-ci. La branche n°1 suit le VIII sur sa face médiale. Du sommet de la boucle naît
une branche n°2 qui se poursuit dans le CAI à la face supérieure du VIII. L’AICA laisse
également d’autres branches beaucoup plus fines pour les nerfs VII et VIII.
Haut
Gauche
Figure 6 : Dissection trans-canalaire du paquet AC gauche.
Nerf VII
Artère
labyrinthique
Nerf VIII
Artère
labyrinthique
AICA
Nerfs mixtes
Sur cette vue, l’artère labyrinthique est unique et naît à distance du CAI. on distingue sa division
en branches vestibulaire et cochléaire. Le nerf facial est cette fois repoussé vers le bas. L’AICA
contourne le paquet AC sans faire de boucle ni le traverser.
Haut
Gauche
Figure 7 : Dissection trans-canalaire du paquet AC droit.
Nerf V
Tronc
basilaire
Nerf VII
AICA
Artère
labyrinthique
Dure-mère
Nerf VIII
PICA
Sur ces photos, nous pouvons voir la boucle méatale de l’AICA passant entre les nerfs VII et VIII
d’une part, et l’artère labyrinthique dont l’origine se révèle être post-méatale, après avoir dégagé
l’AICA du CAI.
Nerf V
Tronc
cérébral
Nerf VII
avt
Méat Auditif
Interne
Dte
Figure 8 : Vue supérieure de l’angle ponto-cérébelleux
Méat Auditif
Interne
Nerf VIII
Nerf VII
Boucle
méatale de
l’AICA
Dte
arr
Figure 9 : Vue supéro-médial du Méat Auditif Interne.
Artère
labyrinthique
2) Diaphanisation
L’artère labyrinthique pénètre dans le CAI horizontalement et très légèrement oblique d’arrière en
avant et de dedans en dehors. On distingue dans son prolongement une ombre d’une quinzaine de
millimètres de long et de quelques millimètres de large.
Le plan superficiel est traversé d’un lacis d’artérioles dure-mèriennes.
Haut
Droite
Figure 10 : Vue supérieure d’une diaphanisation de rocher gauche.
Ombre du CAI
Nerf V
Relief du canal
semi-circulaire
supérieur
Lacis de piemère et
d’artérioles
Sinus pétreux
supérieur
Artère
labyrinthique
et paquet AC
VI)
DISCUSSION
1) Diaphanisation
La diaphanisation est utilisée pour permettre une visualisation de la vascularisation intra-osseuse,
à travers les tissus rendus transparents. Cette technique est encore peu répandue, et nous n’avons
pas trouvé de traces d’une tentative antérieure sur le rocher.
Sur le sujet 1, l’artère était très faiblement injectée à son entrée dans le méat acoustique interne.
Puis, suite au passage dans le bain de peroxyde d’hydrogène, la pièce a pris un aspect floconneux
et s’est progressivement dégradée, jusqu’à perdre toute forme identifiable.
Sur le sujet 2, les artères labyrinthiques étaient issues directement du tronc basilaire, environ 1 mm
sous la naissance de l’AICA. Malgré une très bonne injection du tronc basilaire et de ses branches,
les artères labyrinthiques n’étaient absolument pas injectées. Les volumes injectés étaient
également insuffisants, d’une part du fait d’une solidification trop rapide de l’encre gélatinée dans
les vaisseaux due à une température ambiante trop basse, d’autre part du fait d’une concentration
en gélatine trop importante. Malheureusement, les manipulations nécessaires à la diaphanisation
n’ont pas permis de conserver le tronc basilaire et ses branches dans leurs rapports in situ, et nous
n’avons aucune trace de cette variation anatomique.
Sur le sujet 3, de même que sur le sujet 1, les artères labyrinthiques étaient très faiblement
injectées par contraste avec un cervelet très bien injecté. Malgré la diminution de la durée et de la
concentration du bain de peroxyde d’hydrogène, la pièce a repris un aspect floconneux, quoique
les rochers aient perdu un peu moins de matière. Nous avons malgré tout poursuivi le protocole,
mais nous n’avons constaté aucune évolution à partir de ce moment et les rochers sont restés
opaques.
Sur les sujets 4 et 5, étudiés de manière simultanée, nous avons tenté de diriger davantage le flux
d’encre en clampant les branches de l’AICA, afin d’augmenter la pression vers l’artère
labyrinthique. Le conduit auditif a été mieux perfusé. Puis nous avons choisi de prélever les pièces
à diaphaniser dans des blocs plus volumineux, de conserver la dure-mère, et de diminuer temps et
concentration du bain d’acide chlorhydrique afin de lutter contre la désagrégation de l’os nu. Les
pièces ainsi manipulées ont en effet conservé leur forme initiale.
Cependant, peut-être dû à la réduction trop importante des bains d’acide, l’os n’a pas atteint la
transparence attendue. L’artère n’est pas clairement observable sur les pièces finies, et l’ombre
que l’on aperçoit pourrait très bien être la dure-mère ou les nerfs ayant conservé l’encre. Nous
considérerons donc avoir échoué à étudier la portion intra-osseuse des branches de l’artère
labyrinthique in situ.
De la difficulté que nous avons pu rencontrer dans les injections, nous retirons qu’il faut une
grande énergie pour pousser du liquide dans l’artère labyrinthique, d’une part jusque dans sa partie
distale, sans doute du fait de la pression que peut exercer l’os sur ses branches et elle-même, et
d’autre part dès son origine, du fait de la différence de calibre entre AICA et artère labyrinthique,
mais surtout entre tronc basilaire et artère labyrinthique, qui doit entraîner une résistance
importante à l’entrée de l’artère.
Cependant, cette théorie des résistances et pression mériterait d’être vérifiée par des capteurs de
pression sur modélisation.
Quand au délabrement du rocher obtenu en suivant initialement la technique de SPATEHOLZ, et
maîtrisé en diminuant l’agressivité des bains d’acide et de peroxyde, nous l’attribuons à la très
faible densité de cet os, du fait des cellules mastoïdiennes qu’il contient. Le fait de conserver la
dure-mère et de prélever de plus grosses pièces à également contribuer à conserver l’intégrité
anatomique du rocher.
Aussi pensons-nous que la technique de SPATEHOLZ, telle qu’elle est classiquement décrite,
convient sûrement très bien aux tissus denses, comme les fœtus ou les os denses, ou bien encore le
cœur, mais elle doit être adaptée en concentration et en durée pour les tissus fragiles.
2) Dissection
L’artère labyrinthique est classiquement décrite comme étant issue de l’AICA à des niveaux
variables, la principale variation décrite étant une origine directe à partir du tronc basilaire. Les
travaux que nous avons menés nous permettent d’une part de confirmer cette description, puisque
nous avons retrouvé ce schéma dans nos dissections, quoique nous n’ayons pas de preuve pour
l’origine basilaire, d’autre part de nuancer cette présentation en soulignant que sur 8 sujets étudiés,
nous avons retrouvé de nombreuses variations anatomiques, y compris des asymétries pour un
même sujet. Cela laisse supposer que ces variations sont couramment répandues dans la
population générale, bien que notre échantillon soit trop petit pour être représentatif. Il est très
probable que d’autres variations aient échappé à notre prospection.
Nous n’avons pas observé d’artère labyrinthique issue directement de la PICA, ni dans nos
dissections, ni dans la littérature scientifique. Par ailleurs, les succinctes données de l’embryologie
que nous avons trouvé[3] vont dans ce sens : l’origine de l’artère labyrinthique est plus crâniale que
celle de l’AICA, et s’il est vrai que celles-ci fusionnent souvent au cours du développement, et que
AICA et PICA aient souvent un tronc commun, il n’est guère probable que se produise une fusion
directe de la PICA et de l’artère labyrinthique.
Nous n’établissons pas de rapport entre la présence d’une boucle intra-canalaire de l’AICA et la
situation de l’origine de l’artère labyrinthique.
3) Application clinique : artère labyrinthique et troubles de l’équilibre périphérique
Concernant les troubles de l’équilibre périphérique, certaines études[4] montre qu’une perfusion
réduite pendant une courte période suffit à induire un infarctus du labyrinthe, portant
préférentiellement sur le vestibule supérieur et la base de la cochlée.
Cette situation correspond bien aux modifications de flux apportées par une dissection artérielle, et
les atteintes expliquent la récupération partielle de l’audition et dans une moindre mesure, de
l’équilibre, dont la récupération plus tardive est davantage due à une compensation par le vestibule
controlatéral.
D’autre études [5] mettent en avant la capacité de vasospasme des artérioles cochléo-vestibulaires,
branches de l’artère labyrinthique pour des traumatismes minimes (par ex : compression itérative
lors d’une chirurgie pour Schwannome vestibulaire), ce qui augmente également la sensibilité du
labyrinthe à la diminution de perfusion.
Une étude clinico-pathologique [4] se base sur un sujet présentant des troubles de l’équilibre et de
l’audition latéralisé à droite, et révélant après autopsie une AICA et une PICA hypoplasique d’une
part, et occluses à 50% d’autre part, sur le côté atteint. Nous suggérons donc qu’un facteur
anatomique péjoratif doit être présent pour que l’infarctus du labyrinthe soit possible.
Nous nous proposons de classer les variations anatomiques rencontrées au cours de nos travaux en
deux catégories par rapport au risque d’ischémie:
Protectrices :
-
-
un tronc commun à l’AICA et la PICA, qui diminue progressivement le calibre des artères du
tronc basilaire aux branches de l’artère labyrinthique, ce qui entraîne une différence de
résistance moindre.
une artère labyrinthique unique plutôt que deux artères de plus petit calibre.
Favorisante :
-
une origine basilaire directe de l’artère labyrinthique.
une AICA longue et sinueuse, qui favoriserait l’athérosclérose et la résistance à l’écoulement
laminaire du sang.
une asymétrie de calibre et origine: artères vertébrales et les AICA.
l’existence de branches pour les nerfs augmente les conséquences d’un infarctus
labyrinthique, car organe et nerfs sont touchés.
Nous partirons donc d’un cas clinique de syndrome de trouble de l’équilibre périphérique et de perte
d’audition paroxystique associé à une dissection d’artère vertébrale gauche (annexe). Dans la
littérature scientifique [6] [7] [8] [9], les cas d’ischémies du tronc basilaire ou de ses affluents se
traduisent surtout par des infarcti cérébelleux postérieurs, et donc un syndrome de trouble de
l’équilibre central.
Comment relier ces deux éléments ? Peut-on envisager que dans certaines variations anatomiques,
l’artère labyrinthique soit directement issue de l’artère vertébrale ? Faut-il chercher d’autres
explications à cette symptomatologie particulière ? Pourquoi dans ce cas-ci seul le labyrinthe a-t-il
souffert de l’hypodébit ?
La seule méthode valide pour déterminer les causes anatomo-pathologiques du cas clinique en annexe
serait une dissection post-mortem, qui n’est évidemment pas réalisable, le patient se portant très bien.
Cependant, grâce aux éléments que nous avons réunis à travers nos travaux et les études
précédemment menées, nous pouvons établir quelques hypothèses sur la configurations des branches
et affluents du tronc basilaire ayant pu être à l’origine de la symptomatologie présentée :
Dissection sur une vertébrale gauche hyperplasique qui entraîne une diminution de flux
important en basilaire, associé à une AICA gauche hypoplasique ou une origine basilaire de
l’artère labyrinthique gauche semble assez plausible.
Un cas exceptionnel d’origine de l’artère labyrinthique sur la vertébrale gauche, soit directe,
soit par un tronc commun de la PICA avec l’AICA, n’est pas cependant pas à exclure au vu
des très nombreuses variations anatomiques déjà décrites dans la littérature.
VII)
CONCLUSION
Les troubles de l’équilibre périphérique d’étiologie vasculaire sont des cas rares et encore peu
explorés, et indissociables d’une atteinte de l’audition périphérique.
Cependant, à travers nos dissections et nos recherches dans la littérature existant sur ce sujet,
nous avons pu mettre en évidence une sensibilité particulière du labyrinthe aux diminution de
débit artériel.
La différence de calibre entre l’artère labyrinthique et ses affluents, augmentant la résistance à
l’entrée dans l’artère, pourrait être une bonne explication à ce phénomène.
De même, la résistance à l’entrée dans l’os, due à la pression que celui-ci exerce sur l’artère
d’une part, et à la capacité de vasospasme des artérioles issues de l’artère labyrinthique
d’autre part, sont des facteurs physiques qui semblent avoir un rôle prépondérant dans
l’infarctus du labyrinthe en cas d’hypodébit.
Nous sommes néanmoins conscients que ces hypothèses demandent à être confirmés par des
protocoles scientifiquement validés.
REFERENCES
[1]
L’oreille dans le temporal.
G.A. Bremond, Solal, janvier 1994
[2]
Atlas des organes de l’audition et de l’équilibration.
A. LEBLANC, Springer sept 98
[3]
Surgical Neuroangiography.
A. Berenstein, P. Lasjaunias, P L. Lasjaunias, Hardcover April 28, 2004
[4]
Internal auditory artery infarction: Clinicopathologic correlation
J. S. Kim, I. Lopez, Neurology 1999;52;40
[5]
Vasospasm of the internal auditory artery : significance in cerebellopontine-angle
surgery.
MOM T , TELISCHI FF. Am J Otol 2000; 21: 735-742
[6]
Vertigo and the anterior inferior cerebellar artery syndrome.
Oas JG, Baloh RW (1992) Neurology 42:2274–2279
[7]
Small cerebellar strokes may mimic labyrinthine lesions.
Huang C,Yu Y , J Neurol Neurosurg Psychiat 1985 48:263–265
[8]
Isolierter Schwindel bei vertebrobasilärer Ischämie –gibt es das?
P. Berlit, HNO 1998 · 46:296–300
[9]
Sudden Deafness and Anterior Inferior Cerebellar Artery Infarction.
Hyung Lee, Sung-Il Sohn, Stroke 2002;33;2807-2812;
ANNEXES
Extrait d’un courrier relatant un cas clinique inhabituel
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