Votre Courtier en Assurances, Votre Conseiller Patrimonial

Votre Courtier en Assurances, Votre Conseiller Patrimonial
Tél. : +33(0)5.56.54.90.07
Fax : +33.(0)5.56.54.94.62
E-mail : [email protected]
Website : www.cabinetm2a.com
Résidence Villa de France
47, avenue Lamartine
33120 ARCACHON
SOUSCRIPTEUR
Mlle
Mme
Nom
Prénom
Date de naissance
Téléphone
E-mail
M.
Adresse
Complément
Code postal
Ville
Pays
RISQUE
Adresse
Complément
Code postal
Ville
Pays
Type de bien
Maison
Appartement
Chambre
Qualité
Locataire
Propriétaire
Occupant à titre gratuit
Surface totale
Usage
Rés. Principale
Rés. secondaire
Nombre de pièces (hors pièces d'eau)
Nombre de pièces de plus de 40m²
Etage pour les appartements
Nombre d'étages dans l'immeuble
Portes donnant sur l'extérieur munies d'un système de fermeture à 3 points
Ensemble des fenêtres munies de volets et/ou grilles
Présence de cheminée
Système de prévention incendie
non
cheminée
détecteur de fumée
Véranda
Jardin
Piscine
Dépendances (garage, cellier, pool-house...)
oui
oui
oui
oui
GARANTIES
Valeur du mobilier
Dont objets de valeur (%)
Remplacement à neuf
Contenu en dépendances
Extension jardin
oui
oui
oui
oui
oui
poêle
insert
alarme incendie
non
non
non
non si oui, superficie
non si oui, superficie
non
non si oui, superficie
Assurance scolaire
oui
non
Préciser les informations sur les enfants
Nom
Prénom
Date de naissance
non
non
non
ANTECEDANTS
Assureur précédant
Police d'assurance précédente
Nombre de sinistres sur les 24 derniers mois
Résiliation assureur sur les 24 derniers mois
COTISATIONS
Fractionnement
Moyen de paiement
annuel
chèque
oui
semestriel
prélèvement
non
mensuel
Formulaire à retourner complété à [email protected].
Activité de Courtage
Courtier d'Assurance ou de Réassurance – N° ORIAS 07001083
Membre de la CCSA SFAC
Soumis à l'activité de l'ACAM
Activité Immobilière
Intermédiation immobilière
N° Carte Professionnelle Transaction : 33009-2893
Garantie Financière 30,426 €en Transaction
Assuré auprès de CGPA sous le N°RCPI0118
Activité Conseil en Gestion de Patrimoine
Conseil en Investissement Financier – CIF
Membre N°E001924 de l'Anacofi-CIF, association agréée par l'AMF
Démarcheur Bancaire ou Financier
Assuré auprès de CGPA sous le N°RCPI0118
Courtier en Opérations de Banque et en Services de Paiement
Mandataire d'Intermédiaire en Opérations de Banque et en Services de Paiement