Fiche d`information Courtier

Fiche d’information Courtier
Coordonnées
Nom du courtier /
dénomination sociale
Nom commercial du courtier
(si différent)
Adresse
Administrateur / dirigeant
(nom, titre)
Registre de commerce
Numéro d’immatriculation
Nom de la personne de contact
Téléphone professionnel
Fax
Adresse e-mail
Site internet du courtier
Informations commerciales
Quel est votre volume de primes estimé pour les produits de Globality Health dans les 12 prochains
mois?
Contrats individuels (EUR, USD, GBP)
Contrats groupe (EUR, USD, GBP)
Date de commencement des
activités du courtier
Avez-vous une assurance responsabilité professionelle en vigueur?
Oui
Non
Si oui, merci d’indiquer
Nom de l’assureur
Limite d’indemnisation
Validité
du
au
Merci de bien vouloir fournir les informations suivantes sur votre agrément dans votre pays
d’établissement :
Autorité de surveillance
Numéro d’agrément
Coordonnées bancaires pour le paiement des commissions
Nom de la Banque
Adresse
Nom du compte
Numéro de compte
Code banque (banque située
au Royaume-Uni)
Numéro IBAN (banque européenne)
Code Swift/BIC
Langue utilisée pour le relevé
périodique des commisions /
à envoyer par
Anglais
E-mail
Allemand
Espagnol
Français
Néerlandais
Courrier
Déclaration
Je déclare par la présente que les informations données dans cette fiche d’information sont exactes
et véridiques :
Signature
Date
Nom
Position
Merci de bien vouloir joindre les documents suivants afin de compléter votre dossier :
copie de votre immatriculation auprès du registre de commerce
certificat d’assurance de responsabilité professionnelle
copie de votre agrément