BULLETIN D`INSCRIPTION

BULLETIN D’INSCRIPTION
Du mercredi 4 au vendredi 6 Décembre 2013
Palais Brongniart - Paris
EUROPA ORGANISATION
19, allées Jean-Jaurès - BP 61508
31015 Toulouse cedex 06
TEL : 05 34 45 26 45 • FAX : 05 61 42 00 09
EMAIL : [email protected]
PARTICIPANT À INSCRIRE
M.
Mme
Dr
Pr
Nom : ____________________________________________________________________________Prénom : ______________________________________________________________________________
Institution / Hôpital : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse :
professionnelle
personnelle _____________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal : _____________________ Ville : ________________________________________ Cedex : __________________ Pays : ____________________________________________________
Tél. : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Email (OBLIGATOIRE) :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
J’ai déja participé à une réunion du GRCI
Années d’expérience :
Vous êtes :
Médecin
– de 3 ans
entre 3 ans et 10 ans
Paramédical
Je suis abonné aux Annales de Cardiologie
+ de 10 ans
DIU cardiologie interventionnelle
Oui
Autre
Non
INSCRIPTION
L’inscription au congrès comprend: l’accès aux sessions scientifiques, les pauses café et les pauses déjeuner, ainsi que le dîner du GRCI sur
réservation. Les prix ci-dessous sont indiqués en TTC.
Inscription au congrès
seulement
Inscription au congrès +
1 nuit d’hébergement*
Inscription au congrès +
2 nuits d’hébergement*
Médecin
960 €
1170 €
1380 €
Paramédical
660 €
870 €
1080 €
Merci de remplir soigneusement les éléments ci-dessous:
Je déjeunerai sur place le mercredi 4 décembre
Je déjeunerai sur place le jeudi 5 décembre
Je participerai au dîner du GRCI le jeudi 5 décembre (dans la limite des places disponibles)
*HEBERGEMENT (CHAMBRE SINGLE, POUR 1 PERSONNE)
Merci de choisir 1 ou 2 nuits ci-dessous :
nuit du mercredi 4 au jeudi 5 décembre
nuit du jeudi 5 au vendredi 6 décembre
NB: Pour toute demande de supplément double et/ou extension de séjour,
merci de faire votre demande par email à [email protected]
De même, si vous souhaitez arriver la veille et réserver la nuit du mardi 3 décembre, merci de nous contacter.
CAUTION
Afin de procéder à votre réservation, nous vous demandons de nous fournir obligatoirement un numéro de carte bancaire.
Cette carte ne sera pas débitée mais sert de garantie à votre réservation.
CB N° DCDCDCDCDCDCDCDCD Date de validité : DCDCD CVC : D_D_D_D
Fait à :.......................................................................... , Le ........................................... Signature :
ADRESSE DE FACTURATION
Merci de renseigner ici votre adresse de facturation exacte (dont numéro de TVA ou numéro de commande si besoin).
Société :
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nom : ____________________________________________________________________________Prénom : ______________________________________________________________________________
Adresse :
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CP :_________________________________ Ville : ________________________________________ Pays : ________________________________________________________________________________
Numéro de TVA ou de commande :__________________________________________________________________________________________________________________________________
Email :
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
obligatoire
RÈGLEMENT
Par chèque, libellé à l’ordre d’Europa Organisation/GRCI
Par virement bancaire (Nos coordonnées bancaires vous serons communiquées en même temps que la facture.)
Par carte bancaire
Je soussigné(e), M. .................................................................... autorise Europa Organisation à débiter la somme de ................................€
sur ma carte bancaire : American Express / Visa / Mastercard
N° DCDCDCDCDCDCDCDCD
Date de validité : DCDCD
(obligatoire)
CVC : D_D_D_D (Pour les Visa et Mastercard, merci de noter les 3 derniers chiffres en italique qui sont au dos de votre carte)
Signature :
CONDITIONS D’ANNULATION ET DE MODIFICATIONS
Toute inscription facturée est dûe. Les demandes d’annulation ou modifications doivent être envoyées par email et sont soumises aux conditions ci-dessous :
- Annulation avant le 13 novembre : Remboursement à 100 % moins 150 € de frais de dossier.
- Pas de remboursement après le 13 novembre.
Les changements de noms sont possibles et gratuits jusqu’au 28 novembre.
TRANSPORTS
Nos partenaires Air France/KLM, Lufthansa et la SNCF vous permettent de bénéficier de tarifs préférentiels.
Cochez cette case pour recevoir un fichet de réduction SNCF. Ce fichet vous sera envoyé par courrier.
Il vous sera demandé lors de votre réservation et lors des contrôles à bord du train.
Pour Air France et Lufthansa, merci de vous connecter sur notre site www.grci.fr.
Vous y trouverez les liens et instructions pour réserver vos billets aux meilleurs tarifs.