Fractures de l`extrémité inférieure du fémur de l

¶ 14-080-A-10
2
Fractures de l’extrémité inférieure
du fémur de l’adulte
3
P. Chiron
4
23
Les fractures de l’extrémité inférieure du fémur sont à l’origine de séquelles à type d’ostéite, de raideur et
d’arthrose par cal vicieux ou traumatisme du cartilage. Elles sont provoquées par un traumatisme à haute
énergie par exemple lors d’un accident de la voie publique, avec un fort risque d’ouverture du foyer, ou à
basse énergie chez des personnes fragilisées ostéoporotiques, porteuses le plus souvent d’une
arthroplastie de la hanche ou du genou. Ces fractures, souvent complexes, touchent l’articulation
portante la plus volumineuse de l’organisme. La faible hauteur de l’épiphyse restante prise entre les deux
bras de levier du fémur et du tibia rend difficile l’obtention d’une ostéosynthèse stable pourtant
indispensable à une mobilisation précoce. Elles sont relativement peu fréquentes, mais les types en sont
nombreux, chacun posant un problème diagnostique et technique différent ; par conséquent, les
opérateurs ont une courbe d’apprentissage limitée. Le choix d’une classification doit permettre de mieux
comprendre les différents types et de choisir pour chacun d’eux le matériel d’ostéosynthèse le plus adapté,
telles les classifications Nordin pour les fractures unicondyliennes et celle de Chiron pour les fractures
métaphysoépiphysaires. De nos jours, le traitement chirurgical par ostéosynthèse est supérieur au
traitement orthopédique pour appliquer les principes du traitement des fractures épiphysaires, une
réduction anatomique et une fixation stable des fragments osseux permettant une rééducation précoce
du genou. Des matériels d’ostéosynthèse de principes différents spécifiques pour cette localisation
anatomique, sont proposés ; il convient de ne pas être partisan de l’utilisation d’un principe de fixation ou
d’un autre, mais de choisir pour chaque type de fracture le matériel plus adapté. Le principal facteur
aggravant est la coexistence avec une fracture de l’extrémité inférieure du fémur avec une fracture
articulaire de la rotule ou du plateau tibial.
24
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
25
Mots clés : Fracture de l’extrémité du col du fémur ; Complications d’une fracture ; Fracture condylienne
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Plan
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¶ Introduction
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¶ Épidémiologie. Mécanisme
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33
¶ Classifications
Fractures unicondyliennes
Fractures métaphysoépiphysaires
Classification de Chiron (1995)
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3
4
4
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¶ Conduite à tenir en urgence
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¶ Traitement orthopédique
Traitement chirurgical
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■ Introduction
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46
Les fractures de l’extrémité inférieure du fémur sont situées
dans la zone métaphysoépiphysaire du genou. Elles sont
considérées, avec les fractures de l’acétabulum, du coude et du
calcanéum, comme particulièrement difficiles à comprendre et
à traiter. Souvent comminutives et ouvertes, touchant une
articulation portante à la mécanique complexe, elles ont pour
cortège un taux élevé de complications et de séquelles, ostéite,
raideur, arthrose, voire amputation. De nos jours, il semble
Appareil locomoteur
.
admis que seul le traitement chirurgical remplit le cahier des
charges des fractures articulaires au genou : « une réduction
anatomique de l’épiphyse avec de bons axes du membre pour
limiter le risque d’arthrose et un montage stable autorisant une
rééducation immédiate pour limiter le risque de raideur ».
La bonne compréhension des classifications est particulièrement indispensable dans ce type de fracture non seulement
pour évaluer les résultats du traitement, mais surtout pour
mieux comprendre la particularité de chaque type de fracture
afin de choisir le matériel d’ostéosynthèse et la conduite à tenir
en urgence les plus adaptés. La faible fréquence de ces fractures,
la diversité de leurs formes anatomiques placent souvent
l’opérateur, dont l’expérience est limitée à un petit nombre de
cas espacés dans le temps, dans l’embarras du choix face à des
options thérapeutiques diverses et de nombreux systèmes de
synthèse, de principes différents plus ou moins adaptés à
chaque type de fracture. L’apparition ces vingt dernières années
de matériels d’ostéosynthèse spécifiques pour ce type de fracture
de principes différents a permis d’améliorer sensiblement les
résultats du traitement. Mais le bon choix du matériel de synthèse
n’est qu’un élément du traitement ; la conduite à tenir de la
réception du blessé à la fin de la rééducation doit être sans
faille, au risque d’un échec thérapeutique.
Les statistiques présentées dans le texte sont le résultat de
l’analyse d’une série personnelle de 364 fractures traitées entre
1986 et 1997 avec 9 ans de recul minimum [1, 2].
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14-080-A-10 ¶ Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte
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•
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< 30 ans
30 - 60 ans
> 60 ans
•
Hommes
Femmes
Figure 1. Épidémiologie en fonction de l’âge (364 cas de 1986 à 1999).
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■ Épidémiologie. Mécanisme
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Les accidents de la voie publique représentent 70 % des
traumatismes, les chutes 22 %, les fractures spontanées 5 %, les
accidents de sport 3 %. Toutes les populations d’âge sont bien
réparties avec un pic d’accidents à haute énergie chez les
hommes jeunes et un pic d’accidents à basse énergie chez les
femmes de plus de 60 ans [3]. Il est à noter que, depuis 2004, la
baisse de la fréquence des accidents de la circulation générateurs
de traumatismes à haute énergie et l’augmentation de l’espérance de vie génératrice de fractures sur os pathologique,
notamment ostéoporotique, conduisent à une inversion de la
courbe de fréquence en faveur des traumatismes à basse énergie
(Fig. 1).
Les sujets jeunes sont victimes de traumatismes à haute
énergie, le plus souvent lors d’un traumatisme indirect par
« syndrome du tableau de bord » (Fig. 2) :
• si la victime résiste à la décélération en contractant son
appareil extenseur du genou, les contraintes vont être
•
transmises à l’extrémité inférieure du fémur par l’intermédiaire des plateaux tibiaux. Ce mécanisme est à l’origine de
fractures comminutives métaphysaires et épiphysaires,
notamment de l’association de fractures de Hoffa, les
contraintes sur un genou fléchi étant transmises par la partie
postérieure des condyles qui subissent un phénomène de
cisaillement ; un effet de valgus ou de varus conditionnant le
condyle atteint ;
si le genou vient percuter directement le tableau de bord, les
contraintes sont transmises par l’intermédiaire de la rotule
qui peut se fracturer. Ce type de mécanisme est à l’origine de
fractures épiphysaires comminutives, c’est dans ce cas que la
contusion cartilagineuse est la plus importante [4] ;
si le genou de la victime qui ne porte pas de ceinture de
sécurité vient se bloquer sous le tableau de bord, il se produit,
lors de la projection en avant de l’ensemble du corps, un
phénomène d’hyperflexion basse du fémur à l’origine d’une
fracture supracondylienne ou d’une fracture sus- et intercondylienne simple ;
les fractures par choc direct sont plus rares. Elles sont la
conséquence d’un écrasement rencontré particulièrement
chez le motard qui reste, lors d’une chute, genou bloqué sous
la moto ;
chez le sujet âgé ostéoporotique, une simple chute de sa hauteur
sur le genou, accompagnée souvent d’un effet de torsion, est
à l’origine d’une fracture supracondylienne spiroïde haute. Ce
type de fracture est favorisé par la présence d’une arthroplastie de la hanche ou du genou responsable d’un pic de
contrainte. Cependant, les sujets âgés ne sont pas à l’abri
d’accidents de la circulation à haute énergie ; les fractures
métaphysaires ou épiphysaires complexes survenues dans ces
conditions sont particulièrement difficiles à traiter et mettent
en jeu, comme les fractures de l’extrémité supérieure du
fémur, le pronostic vital (Fig. 3).
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■ Classifications
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Les classifications ont pour rôle d’aider à porter l’indication
thérapeutique et de comparer les résultats des différentes
techniques en fonction des variétés de fractures. Certaines
classifications ont été proposées à une époque où les solutions
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Figure 2. Traumatisme à haute énergie à fort déplacement initial et polyfractures homolatérales.
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Appareil locomoteur
Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte ¶ 14-080-A-10
Figure 3.
.
Traumatisme à basse énergie sur os porotique. Matériel prothétique associé.
130
131
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techniques n’étaient pas celles d’aujourd’hui ; elles ne sont plus
adaptées à une réflexion chirurgicale préopératoire, ni au suivi
clinique de ces malades.
133
Fractures unicondyliennes
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Les fractures unicondyliennes ne touchent, par définition,
qu’un seul condyle le plus souvent latéral. Elles sont exceptionnellement ouvertes, mais s’accompagnent, dans un nombre non
négligeable de cas, d’une fracture de la rotule (10 %), de lésions
du système ligamentaire central le plus souvent le ligament
croisé antérieur (LCA) (10 %), d’une fracture du plateau opposé
(10 %). Elles posent parfois des problèmes diagnostiques et
pourraient être confondues face à un genou globuleux avec une
entorse grave. Il ne faut pas tester un genou traumatisé avant
d’avoir obtenu une radiographie de face et de profil de bonne
qualité.
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Historique
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153
Ce sont les fractures qui ont été décrites avant l’avènement
de la radiographie grâce à des dissections anatomiques. Ainsi,
Bichat décrit le premier une fracture dans le plan sagittal
détachant l’ensemble d’un condyle, description reprise par
Trélat (1860) qui lui a donné son nom. Hoffa a décrit une
fracture dans le plan frontal détachant la face postérieure du
condyle. Cosacesco (1949) décrit une fracture dont le trait est
intermédiaire, oblique entre celui de Trélat et celui de Hoffa.
154
Classification de Nordin (1985) [5] (Fig. 4)
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Cette classification reprend les formes historiques tout en
précisant mieux la taille des fragments et la position du trait de
fracture par rapport aux insertions ligamentaires et au cartilage
hyalin condylien et trochléen. Ainsi le type I pose des problèmes de diagnostic et de fixation par ostéosynthèse ; le type II
pose essentiellement un problème de réduction, le type III passe
par l’insertion fémorale du ligament latéral externe. Le type IV
est associé à des lésions du cartilage trochléen.
163
Traitement
164
165
Il est de nos jours chirurgical [6, 7]. Une voie d’abord antérolatérale permet de contrôler la bonne congruence articulaire
Appareil locomoteur
Figure 4.
I
II
III
IV
Classification de Nordin des fractures unicondyliennes.
après réduction ; la réduction d’une fracture de Hoffa se fait sur
un genou fléchi à 120° afin de repousser vers le bas la partie
postérieure du condyle qui était ascensionnée. Attention aux
tentatives malheureuses de réduction des fractures sur table
orthopédique ! L’ostéosynthèse doit être faite par des vis en
compression positionnées perpendiculairement au plan (Fig. 5).
Sur un os ostéoporotique, dans le cadre des fractures de type III
et IV, une ostéosynthèse par plaque épiphysaire en console peut
être utile.
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Rééducation
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L’ostéosynthèse doit apporter une bonne stabilisation du
foyer afin d’autoriser une rééducation précoce le jour même ou
dès le lendemain de l’intervention. La mise en charge est
généralement autorisée vers la fin du deuxième mois postopératoire afin d’éviter un déplacement secondaire.
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3
14-080-A-10 ¶ Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte
Groupe I
I.1
I.3
I.2
I.4
Groupe II
II.1
II.4
II.2
II.5
II.3
II.6
Groupe III
Figure 5.
181
Fractures métaphysoépiphysaires
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199
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201
De nombreux auteurs (Malgaigne, Tanton, Bohler, Watson
Jones, Müller, Creyssel et Vidal) [8] ont décrit différentes formes
anatomiques en fonction du trait de fracture. Ainsi, ils ont
distingué :
• les fractures supracondyliennes de Boyer dans leur forme simple ;
• les fractures sus- et intercondyliennes dont le trait articulaire
sépare les deux condyles dans un plan sagittal au niveau de
la trochlée réalisant un fracture en Y ;
• les fractures diaphyso-métaphyso-épiphysaires ;
• les fractures épiphysaires complexes.
De nombreuses classifications (Neer, Vidal/Marchand, Judet/
Denver) ne permettent plus aujourd’hui de guider une attitude
chirurgicale moderne. La classification de l’Association suisse
pour l’ostéosynthèse (AO) multiplie les formes et les sousgroupes, ce qui rend difficile l’interprétation des résultats
(36 formes). Les formes épiphysaires complexes ne sont toujours
pas décrites et regroupées sous un seul vocable 33 C3.3 alors
que ces fractures se présentent sous des formes différentes par
la description des traits et la difficulté de leur réduction et
représentent près d’un tiers des cas.
202
Classification de Chiron (1995) [1]
203
204
Nous proposons une classification simplifiée qui conserve les
formes déjà parfaitement décrites auxquelles nous ajoutons la
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186
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188
189
190
191
.
Fracture de type III. Synthèse par vissage antéropostérieur.
4
(Fig. 6)
III.1
III.4
III.2
III.5
III.3
III.6
Figure 6. Classification de Chiron. Groupe I : fractures simples ; groupe
II : fractures à comminution métaphysaire ; groupe 3 : fractures à comminution épiphysaire.
description des formes articulaires complexes, en trois groupes
qui posent des problèmes mécaniques et techniques semblables
avec un pronostic fonctionnel comparable.
205
206
207
Groupe I des fractures simples : 27 %
208
Le groupe I comprend les fractures dont la réduction chirurgicale permet une mise en contact stable des différents fragments. Cette condition peut être remplie lorsqu’il n’existe pas
209
210
211
Appareil locomoteur
Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte ¶ 14-080-A-10
Tableau 1.
Tableau des équivalences entre la classification de Chiron et la
classification de l’Association suisse pour l’ostéosynthèse (AO).
Chiron/AO
1
2
3
4
I (27 %)
A12
A21
?
C11
A13
A13
A23
C31
5
6
C22
C23
C12
C13
II (45 %)
A33
?
C32
III (28 %)
C33
C33
C21
C33
C33
C31
?
C32
.
“
Point important
Dans chaque groupe, à forme identique, la hauteur de
l’épiphyse résiduelle conditionne en partie le choix du
mode de synthèse. Plus la fracture est basse, plus il est
difficile d’obtenir un montage stable.
.
.
212
213
214
215
216
217
de comminution métaphysaire et que le massif épiphysaire est
intact ou est séparé uniquement par le trait intercondylien. Les
fractures de type supracondylienne sont classées en fonction de
la hauteur de l’épiphyse restante. La fracture articulaire sus- et
intercondylienne est une fracture simple, mais avec des risques
propres d’incongruence articulaire.
218
219
Groupe II des fractures à comminution
métaphysaire prépondérante : 45 %
220
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Le groupe II comprend toutes les fractures où la comminution de la zone métaphysaire rend difficile l’analyse des axes
(frontaux, sagittaux et en rotation) et de la longueur. La
réduction des formes conservant un repère osseux sur la
corticale externe ou un fragment distal long est plus simple que
celle des formes où la comminution externe est complète avec
instabilité de la métaphyse. Le point commun à ce groupe est
une épiphyse intacte, ou bien séparée seulement par un trait
intercondylien. Les fractures sont classées par ordre de gravité
croissante en fonction de la hauteur de l’épiphyse restante, le
groupe des fractures articulaires sus- et intercondyliennes étant
considéré plus à risque que celui des fractures supracondyliennes comminutives.
233
234
Groupe III des fractures à comminution
épiphysaire prépondérante : 28 %
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240
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242
243
Le groupe III comprend les fractures dont la réduction
chirurgicale de l’épiphyse doit tenir compte de traits multiples.
Dans toutes les classifications déjà existantes, ce groupe est mal
différencié. C’est l’arthrotomie systématique de toutes les
fractures articulaires qui nous a permis de constater qu’au trait
intercondylien présent dans 97 % des fractures articulaires se
surajoute un trait uni- ou bicondylien simple. La zone métaphysaire de ces fractures du groupe III est comminutive dans
89 % des cas.
244
246
Équivalence de la classification chirurgicale
vers la classification de l’Association suisse
pour l’ostéosynthèse [1, 9]
247
248
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250
251
252
Le tableau des équivalences (Tableau 1) met en évidence que
certains types fracturaires de difficulté chirurgicale et de
pronostic similaires sont surreprésentées dans la classification de
l’AO, alors que les fractures articulaires complexes sont mal
décrites et regroupées sous une seule forme (C33), ou bien
absentes (1.3, 2.4, 3.6)...
.
.
.
.
.
.
.
.
245
.
.
Appareil locomoteur
■ Conduite à tenir en urgence
253
Elle dépend d’un certain nombre de facteurs de gravité : état
général du blessé, fracture ouverte ou fermée, forme de la
fracture, présence ou non de complications immédiates, expérience de l’équipe de garde. Sur le plan clinique : un membre
raccourci au genou empâté doit faire évoquer une fracture de
l’extrémité inférieure du fémur.
L’ouverture du foyer est fréquente (29 %). Il s’agit la plupart du
temps d’une ouverture de dedans en dehors provoquée par la
partie proximale du fémur qui peut être extériorisée. Même
lorsque la plaie est large, ces lésions sont la plupart du temps
du type I ou II de Cauchoix-Duparc, l’ambiance musculaire de
la région étant généreuse. Un « degloving syndrom », des lésions
d’écrasement font considérer la lésion comme un stade III (8 %
des fractures ouvertes), mais il faut rester prudent cette
interprétation.
Comme dans toute fracture ouverte de membre, le malade
bénéficie d’une antibiothérapie préventive ; la sérovaccination
antitétanique est contrôlée. Le lavage-drainage-parage doit être
fait dans les six heures qui suivent le traumatisme selon la
technique habituelle. Il est bon, en cas de choix ou de nécessité
d’une ostéosynthèse en différé, de réintégrer la partie proximale
du fémur dans son compartiment après désincarcération d’un
embrochage musculaire pour faciliter la cicatrisation musculaire
et la réduction ultérieure à foyer ouvert ou fermé.
La prise des pouls, l’appréciation de la qualité du retour
veineux, la vérification de la motricité distale, la recherche d’un
œdème du pied et l’appréciation de sa coloration orientent vers
une possible plaie vasculaire [10, 11]. Un examen échodoppler
suivi, si nécessaire, d’une artériographie en urgence confirment
le diagnostic. Il faut cependant avoir à l’esprit que les complications vasculaires, si elles sont classiques, sont en fait très rares,
entre 0,5 et 1 % des cas en fonction des séries. Ce diagnostic
qui modifie l’attitude thérapeutique en urgence doit donc être
porté après mûre réflexion, l’examen étant fait sur un membre
tracté manuellement dans l’axe, après radiographies, afin
d’éliminer une luxation postérieure du genou qui, elle, est
source de complications vasculaires et nerveuses beaucoup plus
fréquentes. En cas de lésion vasculaire authentifiée, il convient
de réaliser en urgence une ostéosynthèse suivie d’un pontage
veineux réalisé de préférence par un chirurgien spécialisé.
L’analyse de la motricité recherche une lésion du nerf sciatique [12], également très rare (1,5 %), apanage plutôt des fractures
supracondyliennes hautes, avec forte bascule postérieure du
fragment distal.
L’examen du pivot central est impossible. Les lésions du LCA
sont très rares (1,4 %) [13]. Sur 80 fractures articulaires, nous
avons constaté en peropératoire quatre désinsertions sans
rupture intraligamentaire de ligaments croisés antérieurs. À
chaque fois, il s’agissait d’une désinsertion osseuse au plafond
sous forme d’un « pavé » corticospongieux. Le type de fracture
était toujours une forme particulière avec fracture comminutive
de la zone centrale de la trochlée (2 % de la série globale)
(groupe III.5). Une réinsertion transcondylienne avec passage
des fils avant réduction a permis d’obtenir une bonne stabilité
finale.
Pour analyser les traits de fracture épiphysaire, les clichés
radiographiques réalisés en urgence sont souvent insuffisants et
ne mettent pas en évidence le siège et l’orientation des traits de
fracture épiphysaire. La tomodensitométrie (TDM) simple
n’apporte que peu d’éléments utiles. La reconstruction tridimensionnelle rend parfaitement compte du siège du trait de
fracture et des déplacements. Si ce type d’examen n’est pas
disponible rapidement, il vaut mieux faire une arthrotomie
systématique de toutes les fractures articulaires.
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■ Traitement orthopédique
318
Le protocole habituel [14, 15] (Fig. 7) est une mise en traction
sur cadre, associée à une mobilisation plus ou moins précoce
pendant un délai de deux mois. Un plâtre pelvipédieux ou
mieux maintenant une orthèse dynamique prend le relais
319
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321
322
5
14-080-A-10 ¶ Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte
Figure 7.
Traitement orthopédique par Hennequin (1904).
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349
350
pendant un ou deux mois supplémentaires. Sur le plan technique, Neer a bien défini un certain nombre de conseils à suivre
et d’erreurs à éviter : la traction doit être transosseuse, tibiale,
plus basse que le point classique en regard de la tubérosité
tibiale, au-delà d’une éventuelle voie d’abord chirurgicale. Elle
doit se faire dans l’axe du fémur, sur un genou fléchi à 20°. La
nécessaire surveillance radiologique est difficile et trompeuse.
Le risque d’infection et de pseudarthrose est plus faible.
Cependant, le traitement orthopédique s’il peut, bien conduit,
permettre d’aligner globalement les axes frontaux, ne peut, par
traction, réduire les fractures épiphysaires. Il est à l’origine :
• de cals vicieux parfois importants avec une tendance pour le
varus, la rotation interne, le recurvatum et le raccourcissement ;
• d’incongruences articulaires, même de simples traits intercondyliens ;
• de raideurs majeures par adhérence de l’appareil extenseur au
foyer.
Dans tous les cas, l’alitement est prolongé, source de complications de décubitus avec une surmortalité chez le sujet âgé
comparable à celle des fractures de l’extrémité supérieure du
fémur (Fig. 8).
La traction reste une méthode efficace d’attente en cas
d’intervention différée. Alors le but n’est pas de réduire la
fracture, mais de lutter contre la douleur source de choc.
Le traitement orthopédique pourrait être préconisé dans
quelques cas de fracas majeur avec écrasement, mais il entre
alors en compétition avec les indications de fixateur externe.
351
Traitement chirurgical
352
353
Quel que soit le matériel utilisé et la technique choisie, le
traitement chirurgical ne se conçoit que s’il autorise une
.
Figure 8.
6
Figure 9. Clou verrouillé antérograde pour une fracture de type I.1. Peu
adapté à une fracture I.3.
réduction parfaite de l’épiphyse, une correction des défauts
d’axe, un montage stable sans contention externe postopératoire. Depuis une dizaine d’années, la prise de conscience de
l’enjeu thérapeutique a conduit à la mise au point de matériels
spécifiques adaptés à la chirurgie des fractures de l’extrémité
inférieure du fémur.
354
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358
359
Matériels de synthèse [16]
360
Le cahier des charges, tel qu’il est défini par les groupes de
fracture, doit nous faire choisir un matériel anatomique, stable
dans tous les plans, résistant à l’arrachement, non traumatisant
pour l’épiphyse, facile à poser grâce à des repères déterminés par
l’interligne fémorotibial dans un plan frontal.
361
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365
Systèmes endomédullaires
366
Le foyer diaphysaire n’est pas abordé. Le pontage biologique,
en préservant l’hématome fracturaire et en évitant de dévasculariser les fragments osseux, diminue le risque infectieux et
favorise
une
consolidation
hypertrophique
par
ostéo-induction [17].
Clou verrouillé antérograde [18] (Fig. 9).
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Séquelles du traitement orthopédique (A, B).
Appareil locomoteur
Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte ¶ 14-080-A-10
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Principe
Il a été conçu initialement pour traiter les fractures instables
et comminutives diaphysaires, mais les indications ont été
étendues à l’extrémité inférieure du fémur. Introduit par le
trochanter comme un clou centromédullaire classique, il est
verrouillé par vissage supérieur et inférieur.
Avantages. Ce sont ceux du pontage biologique : le clou est
positionné en extra-articulaire, son ablation est aisée. Le
matériel n’altère pas le cartilage de l’épiphyse en restant extraarticulaire. La stabilité proximale du matériel est bonne.
Inconvénients. Le verrouillage distal est techniquement plus
difficile lorsqu’il existe une rotation du clou. La correction de
la bascule postérieure du fragment distal peut être complexe à
foyer fermé. Le montage devient d’autant plus instable que la
fracture est basse sur la métaphyse (il faut estimer que l’épiphyse restante doit avoir une longueur au moins égale à la
largeur du massif condylien pour que le montage soit stable). Il
n’est pas adapté aux fractures articulaires complexes du moins
lors d’une technique à foyer fermé.
Clou intramédullaire rétrograde (GHS Intra Medullary
Supra Condylar Nail) [14] (Fig. 10).
Principe
Ce clou, initialement développé par Green, Seligson et Henry
(GHS) [19], est introduit par voie intra-articulaire en avant de
l’échancrure intercondylienne du genou. De 12 à 25 cm, il est
percé de trous afin de réaliser des verrouillages par vis étagées
grâce à un viseur externe.
Avantages
Ce sont ceux du pontage biologique : le verrouillage est
simple, la voie d’abord peut être minimale. Ce clou est compatible avec une arthroplastie de hanche et éventuellement de
genou en fonction du modèle.
Inconvénients
Une arthrotomie faite en cas de fracture extra-articulaire est
discutable. Elle est peu adaptée aux fractures articulaires, le
point de pénétration du clou se trouvant exactement au niveau
du trait de séparation des fractures intercondyliennes. Il est
difficile de choisir le point de pénétration idéal permettant une
réduction de l’interligne à 95° par rapport à la diaphyse externe.
Enfin et surtout en cas d’infection, il existe un risque réel
d’ostéoarthrite d’emblée.
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Plaques diaphyso-métaphyso-épiphysaires
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.
415
Lame-plaque [20] (Fig. 11).
Figure 11.
Appareil locomoteur
Figure 10. Clou intramédullaire rétrograde pour une fracture de
type II.1.
Principe
C’est une plaque prémodelée, monobloc qui assure la stabilité
de l’épiphyse par une lame quadrangulaire plate, rigide, impactée et qui se fixe sur la diaphyse par des vis bicorticales.
Avantages
Ce matériel monobloc est très stable, notamment en compression. Sa pose est facilitée par un guidage sur broche. Il est
peu volumineux.
Inconvénients
L’impaction de la lame peut être traumatisante sur une
épiphyse fracturée. La résistance à l’arrachement est faible sur
une épiphyse ostéoporotique. Une erreur au point d’entrée ou
sur l’orientation de la lame conduit irrémédiablement à un
défaut d’axe dans tous les plans. Il faut disposer d’un nombre
Lame-plaque pour une fracture de type II.3.
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14-080-A-10 ¶ Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte
Figure 12.
A. Vis-plaque condylienne pour une fracture de
type II.3.
B. La vis dynamique n’est pas parallèle à l’interligne à l’origine d’un cal vicieux en valgus.
.
.
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important de plaques pour s’adapter en longueur, en largeur et
en angulation. L’expérience de la pose de ce type de plaque se
perd peu à peu.
Vis-plaque dynamique condylienne (dynamic condylar
screw) [21, 22] (Fig. 12).
Principe
Ce matériel reprend le principe des vis dynamiques de
l’extrémité supérieure du fémur (DHS, THS, DKP, etc.). La prise
épiphysaire distale est assurée par une vis unique à filetage
volumineux, à compression. L’orientation de la vis et de la
plaque est à 95° de manière à prendre pour repère l’interligne
articulaire. La compression est assurée par un système de canon
plus court que celui du modèle supérieur. La pose se fait sur
broche.
Avantages
La technique est simple. L’ancrage de la vis est bon et la
résistance à l’arrachement satisfaisant si l’os est de bonne
qualité. Sa pose est peu traumatisante. La bascule postérieure
des condyles peut être corrigée secondairement.
Inconvénients
L’introduction du canon se fait à la jonction du trait de
fracture type Hoffa ; le trou d’introduction du canon est
volumineux, conduisant à des pertes de substance osseuses du
condyle latéral ; toute erreur de point d’entrée ou de direction
de la vis conduit à un défaut d’axe dans le plan frontal comme
dans les systèmes monobloc.
Vis-plaque LISS [23, 24] (Fig. 13).
Principe
C’est celui du « fixateur interne en pontage ». Les vis sont
bloquées dans la plaque, la stabilité ainsi assurée permet de
diminuer le nombre de vis. La plaque ne doit pas forcément
être appliquée directement sur l’os, ce qui facilite sa pose en
percutané.
Avantages
Les avantages sont ceux du pontage biologique :
• rigidité de la jonction vis-plaque ;
• préservation de l’intégrité de l’épiphyse ;
• plaque à distance de l’os, ce qui corrige les erreurs anatomiques ;
• stabilité distale par blocage des vis.
Inconvénients
La réduction doit être préalablement obtenue avant la pose
de la vis-plaque. L’extrême rigidité du système conduit à
mobilisation des vis dans l’os ou à leur rupture en l’absence de
8
Figure 13. Ostéosynthèse par une vis-plaque LISS (less invasive stabilization system)pour une fracture de type II.2.
.
jeu entre les vis et la plaque. Il faut éviter les montages courts
avec toutes les vis verrouillées et favoriser un montage avec une
plaque longue et des vis espacées afin de favoriser la transmission des contraintes en compression.
Vis-plaque de Chiron [2, 25] (Fig. 14).
Principe
Il s’agit d’une adaptation de la vis-plaque de Judet en
conservant le principe d’une plaque anatomique avec un
système d’ancrage épiphysaire par triangulation par vis et
jonction vis-plaque conique. La forme de la plaque permet de
descendre très bas sur l’épiphyse en épousant la forme de la face
Appareil locomoteur
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Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte ¶ 14-080-A-10
Figure 14. Ostéosynthèse par une vis-plaque de Chiron pour une fracture de type II.5.
.
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latérale du condyle latéral. La vis épiphysaire la plus basse est
dirigée à 92° par rapport à la plaque de manière à obtenir un
réglage automatique de l’axe frontal. L’ensemble des vis
épiphysaires est dirigé vers l’arrière afin d’éviter la partie
antérieure du massif condylien souvent comminutive. Les vis
sont pleines au niveau de la partie proximale de manière à
autoriser une compression automatique.
Avantages
Ce type de matériel anatomique permet de réaliser une
réduction de la fracture sur la plaque. Il s’agit d’une ostéosynthèse extra-articulaire qui permet une prise basse sur l’épiphyse,
stable et peu traumatisante avec possibilité de correction
secondaire des axes. La prise de trois vis de gros diamètre est
efficace sur un os porotique, à condition que la vis prenne
appui sur la corticale opposée.
Inconvénients
Le système conique peut être à l’origine, s’il existe un recul
des vis, d’une déstabilisation de secondaire qui pourrait être
corrigée en fixant l’une des vis au choix du chirurgien.
504
Fixateur externe [26, 27] (Fig. 15)
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Principe. Il permet de ponter le foyer de fracture sans abord
direct en s’appuyant à distance avec des fiches osseuses
percutanées.
Avantages. La pose d’un fixateur externe est rapide. Il est
possible secondairement de modifier un défaut d’axe ou de
mettre le foyer en compression.
Inconvénients. La fréquence des fractures ouvertes pourrait
conduire à poser des fixateurs externes de manière abusive. Le
fixateur externe permet difficilement une bonne prise épiphysaire. Ces fractures sont parfois longues à consolider, avec un
bras de levier entre le fémur et le tibia très important et il est
fréquent d’assister à une déstabilisation des fiches ou à une
ostéite qui conduit à enlever précocement le fixateur externe,
tout en fermant la porte à une ostéosynthèse interne stable. Les
fiches épiphysaires posées en percutané traversent le cul-de-sac
synovial latéral de Poirier avec un risque important d’arthrite,
risque que le fixateur avait initialement pour but d’éviter. Il
convient, pour poser les fiches distales, de réaliser un abord de
quelques centimètres, de disséquer le cul-de-sac latéral synovial
en extra-articulaire et de le relever vers l’avant avant de poser
des fiches du fixateur externe.
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Appareil locomoteur
Figure 15. Ostéosynthèse par fixateur externe d’une fracture de
type III.6.
Classification et choix du système de synthèse
526
Chaque matériel a ses qualités propres et ses défauts. Il
convient de ne pas être partisan d’un système particulier, mais
de choisir pour chaque type de fracture le matériel le plus
stable. Ainsi, dans chaque groupe, il est possible de choisir des
matériels différents au choix ou préférentiellement en tenant
compte du type de la fracture, de la hauteur de l’épiphyse, du
caractère articulaire ou non de la fracture, de la qualité de
l’os...
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14-080-A-10 ¶ Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte
Figure 16. Analyse tomodensitométrique (TDM) des déplacements et des traits de fractures du groupe I.
.
.
.
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Fractures du groupe I
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Les fractures du groupe I sont des fractures simples et a priori
tous les matériels existants adaptés à l’extrémité inférieure du
fémur devraient être efficaces :
• les fractures de type I.1, par la longueur de l’épiphyse
restante, semblent bien adaptées à un clou verrouillé antérograde ;
• les fractures de type I.2 à un clou verrouillé rétrograde ou un
système de vis-plaque ;
• les fractures de type I.3 à une lame-plaque guidée par broche ;
• pour les fractures de type I.4, classiques fractures intercondyliennes, il faut se méfier de tout geste chirurgical percutané.
Une étude scanner en 3D associée à une arthrotomie systématique de toutes les fractures articulaires de notre série a mis
en évidence un certain nombre de déplacements toujours
présents dans ce type de fracture et difficiles à apprécier sur de
simples radiographies de face et de profil :
• une rotation des condyles l’un par rapport à l’autre due à
l’asymétrie de leur courbure qui ne peut être réduite par des
manœuvres externes, fixée par la pression du plateau tibial
sur les condyles ;
• une bascule latérale des condyles qui est également fréquente.
Il existe souvent, même dans les fractures simples, une
comminution de la zone trochléenne qui peut conduire à un
mauvais résultat fonctionnel (Fig. 16). Pour ce type de fracture,
un système par vis-plaque paraît adapté. Un chirurgien expérimenté peut réussir à mettre en place un clou antérograde. La
mise en place d’un clou rétrograde se discute car le point de
pénétration du clou se trouve au niveau du trait de fracture
intercondylien... [28].
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Fractures du groupe II
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Elles posent les problèmes du bon choix des axes lié à la perte
des repères corticaux et de la stabilité de la prise épiphysaire liée
à la perte de la console métaphysaire. Les matériels qui permettent de positionner la prise épiphysaire par rapport à l’interligne
articulaire permettent de rétablir automatiquement de bon axe.
Ainsi, les fractures II.1, grâce à la hauteur de l’épiphyse restante,
peuvent être traitées par un clou antérograde, les fractures de
type II.2 par un clou rétrograde ou une vis-plaque, les fractures
de type II.3 par une lame-plaque, les fractures de type II.4 par
un clou antérograde ou une vis-plaque, les fractures de type
II.5 par un clou rétrograde ou une vis-plaque. Les fractures de
type II.6 par une lame-plaque.
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Fractures du groupe III
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La réduction des fragments articulaires reste fragile, elle est
stabilisée par des broches ou des vis. Le matériel d’ostéosynthèse
ne doit pas être traumatisant pour ne pas entraîner de déplacements secondaires. Il doit éviter de pénétrer dans les zones de
fracture. Ainsi, les fractures de type III.1, III.2, III.3, III.4 peuvent
10
.
.
être ostéosynthésées et avec une certaine sécurité grâce à un
système de vis-plaque. Attention à la méconnaissance d’une
fracture type Hoffa par mauvaise analyse des éléments de
l’imagerie qui pourrait conduire à une technique percutanée
laissant en place une forte incongruence articulaire. Les fractures
de type III.6 doivent être de préférence stabilisées par un
fixateur externe appuyant sur le fémur et le tibia en pontage du
genou, ces fractures s’accompagnant souvent d’importantes
lésions cutanées.
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Cas particulier des fractures sur prothèses du genou
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Ce sont souvent des fractures du groupe I favorisées par la
présence d’un matériel rigide posé sur un os fragile. La classification de Rorabec [29] est la classification spécifique la plus
utilisée.
La classification de la SOFCOT 2006 est simple et complète [30,
31] dans le même esprit que celle de Vancouver pour les
fractures périprothétiques de l’extrémité supérieure du fémur.
L’ostéosynthèse stable est la meilleure des indications au
détriment de la reconstruction d’emblée par une prothèse
massive. Le clou rétrograde a, dans ce cas, une indication idéale
à condition que la prothèse fémorale ait un passage suffisant
pour celui-ci (Fig. 17). Un système de vis-plaque permet de
s’affranchir de cette condition (Fig. 18) à condition que la tenue
des vis soit adaptée à un os porotique.
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Ostéosynthèse en urgence ou différée ?
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Pour l’ostéosynthèse en urgence
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Les arguments sont :
• une seule anesthésie ;
• une manipulation plus aisée des fragments ;
• la possibilité de réaliser une rééducation immédiate.
De plus, elle facilite le nursing des polytraumatisés.
610
Pour l’ostéosynthèse différée de 3 à 15 jours
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Les arguments sont :
• la possibilité de surveiller l’état local de la plaie surtout s’il
existe un doute sur le stade II ou III de Cauchoix-Duparc ;
• le malade est opéré déchoqué et ce, d’autant qu’il s’agit d’un
polytraumatisé ;
• l’équipe chirurgicale peut faire appel à un chirurgien entraîné
aidé du nombre d’opérateurs nécessaires et d’un manipulateur
radio exercé ;
• des examens complémentaires utiles à la planification
peuvent être demandés en dehors du cadre de l’urgence.
À notre avis, les fractures fermées, les fractures des groupes II
et III doivent de préférence être différées, les fractures du groupe
I ouvertes peuvent être opérées en urgence, les fractures avec
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Appareil locomoteur
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Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte ¶ 14-080-A-10
Figure 17. Ostéosynthèse par clou rétrograde d’une fracture sur prothèse totale du genou (PTG).
Figure 18. Ostéosynthèse par vis-plaque de Chiron d’une fracture sur
prothèse totale du genou (PTG).
.
.
Greffe systématique
638
La greffe systématique en urgence de toutes les pertes de
substances métaphysaires est proposée par de nombreux
auteurs. Il convient de préparer les crêtes iliaques antérieures ou
postérieures en fonction de l’installation du malade dans cette
éventualité. L’avantage de la greffe en urgence est la réalisation
d’une intervention tout en un temps. Elle complique une
intervention souvent difficile chez un malade polytraumatisé et
choqué. Les crêtes antérieures ne fournissent pas toujours un
capital osseux suffisant. Cette attitude conduit souvent à des
greffes en excès.
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Greffe secondaire
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La greffe secondaire entre le deuxième et le quatrième mois
paraît plus judicieuse. Une ostéosynthèse stable permet dans
tous les cas une rééducation précoce même en cas de perte de
substance osseuse. L’os spongieux métaphysaire, si le montage
est stable, a un potentiel de consolidation parfois étonnant
(Fig. 19). La greffe n’est indiquée que lorsque la consolidation
paraît insuffisante en l’absence de complication infectieuse. Il
est alors possible de choisir le greffon le mieux adapté.
Le greffon idéal en traumatologie est une autogreffe d’os
spongieux [22] . Dans certains cas exceptionnels, lors d’une
reprise septique, par exemple, une autogreffe vascularisée de
péroné libre ou de crête iliaque peut être réalisée. Certains
auteurs proposent des allogreffes massives [34] . Elles nous
paraissent utiles, associées à une prothèse totale du genou (PTG)
en cas d’échec d’une ostéosynthèse primaire avec large perte de
substance osseuse.
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complications vasculonerveuses et les fracas avec perte de
substance articulaire (III.6) doivent être opérées en urgence et
stabilisées par fixateur externe.
Technique opératoire. Principes de base [35]
666
Facteurs aggravants
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Greffe osseuse
Les fractures du groupe II réalisent de véritables pertes de
substance osseuse par déplacement des fragments. Certaines
fractures ouvertes sont à l’origine d’extériorisation de fragments
perdus ou inutilisables. Faut-il systématiquement greffer ?
Quand faut-il le faire ? Avec quel type de greffons ?
Quel que soit le matériel d’ostéosynthèse choisi, un certain
nombre de facteurs conditionnent la qualité des résultats
fonctionnels et la fréquence des séquelles. L’existence d’une
ouverture du foyer, la qualité de l’os, l’existence de fractures des
membres controlatéraux n’ont pas d’influence sur leurs résultats
fonctionnels. Les facteurs aggravants sont la qualité de la
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Appareil locomoteur
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14-080-A-10 ¶ Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte
Figure 19. Fracture type III.1 synthésée par vis-plaque de Chiron. Perte de substance qui consolide en quatre mois sans greffe.
.
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réduction, la précocité de la rééducation, l’existence ou non
d’une fracture associée de la rotule ou du plateau tibial du
genou concerné.
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Qualité de la réduction
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Un bon résultat fonctionnel est directement lié à une bonne
réduction anatomique. Ainsi la qualité de la réduction, donc du
résultat fonctionnel, est directement liée à la difficulté opératoire, elle-même fonction du type de la fracture. Cependant une
bonne réduction ne suffit pas pour obtenir un bon résultat
fonctionnel, si le montage n’est pas assez stable pour permettre
une rééducation précoce ou qu’il existe une fracture associée de
la rotule par exemple.
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Précocité la rééducation
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Un facteur essentiel influençant le résultat fonctionnel est la
précocité de la rééducation [36]. Si nous analysons les résultats
fonctionnels des blessés qui ont été rééduqués précocement par
rapport à ceux qui, pour des raisons diverses (séjour dans un
service de réanimation, malades pusillanimes, chirurgiens trop
prudents, retour à domicile trop précoce), n’ont été rééduqués
qu’après quinze jours, nous constatons une grande disparité.
Nous ne retrouvons pas de très bons résultats parmi ceux qui
ont été rééduqués après le quinzième jour. En revanche, dans ce
groupe, il apparaît un nombre important de mauvais résultats
bien supérieur à celui des mauvaises réductions anatomiques de
toute la série. Dans ce groupe des malades rééduqués tardivement, nous retrouvons cependant, à décharge, un certain
nombre de malades qui présentaient une fracture du genou qui
est un autre facteur aggravant. Si la rééducation a été commencée trop tardivement et, qu’à la troisième semaine postopératoire, le malade ne dépasse pas 30° de flexion, il est licite de lui
proposer une mobilisation sous anesthésie.
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Fracture du genou homolatéral
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Trente pour cent des malades de notre série étaient des
polyfracturés du membre homolatéral. Les réductions anatomiques très bonnes et bonnes sont, dans ce groupe, de 85 %, ce
qui est comparable à la série globale. Cependant, les résultats
fonctionnels sont nettement moins bons. Nous notons que
lorsqu’il s’agissait d’un patient polyfracturé avec fracture
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homolatérale du plateau tibial ou de la rotule, les résultats
fonctionnels ne sont plus favorables que dans 47 %, ils ne sont
jamais cotés très bons, avec 41 % de mauvais résultats. En
revanche, lorsque les fractures touchent le côté controlatéral, les
bons résultats fonctionnels sont de 82 %, pourcentage supérieur
à celui de la série globale, chez un malade certainement mieux
médicalisé. Ce n’est donc pas directement la notion de polytraumatisme ou de polyfracture qui modifie le résultat fonctionnel, mais l’existence d’une autre fracture associée du genou.
Bien entendu, dans ces cas, l’ostéosynthèse de la rotule ou du
plateau tibial doit être d’aussi bonne qualité que celle du fémur.
Les mauvais résultats fonctionnels s’expliquent bien souvent par
des adhérences majeures trochléorotuliennes pouvant aller
jusqu’à la synostose qui entraîne une perte de l’extension active.
Une arthrolyse peut être tentée, mais les résultats sont souvent
décevants. Il faut alors porter l’indication soit d’une prothèse
rotulienne isolée, soit d’une patellectomie.
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Traitement des complications
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Raideur du genou
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Si, à la troisième semaine, les amplitudes articulaires n’atteignent pas 90°, une mobilisation sous anesthésie générale suivie
d’une reprise du schéma de rééducation initial nous paraît
indispensable. Une mobilisation plus tardive risque d’entraîner
des lésions cartilagineuses et une rupture de l’appareil extenseur.
Une intervention mobilisatrice chirurgicale consistant en un
décollement du quadriceps en regard du foyer de fracture
associée à une arthrolyse sous arthroscopie ou à foyer ouvert
peut être utile dans certains cas au-delà de trois mois.
Une raideur majeure à six mois impose une intervention
mobilisatrice type Judet en tenant compte du terrain et des
aptitudes du malade à supporter l’intervention et à suivre la
rééducation.
Une rotule basse initiale ou conséquence de la rétraction du
tendon rotulien sur un genou immobilisé est un facteur aggravant du risque de raideur.
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Ostéite, pseudarthrose septique [37]
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Il convient d’appliquer les grands principes du traitement des
infections osseuses, stabilisation du foyer, assèchement de
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Appareil locomoteur
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Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte ¶ 14-080-A-10
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l’infection, relance la consolidation osseuse. Dans certains cas,
l’utilisation d’une autogreffe vascularisée peut être utile. L’échec
de différents traitements dans certains cas extrêmes peut
conduire à une amputation de cuisse.
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Pseudarthrose aseptique
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Le changement du matériel de synthèse est souvent utile
pour stabiliser le foyer de fracture. Certaines équipes préconisent
une double ostéosynthèse latérale et médiane (T. Judet).
L’apport d’un greffon osseux spongieux ou corticospongieux
sous forme d’une autogreffe permet de relancer la consolidation.
Dans certains cas, la réalisation d’une prothèse totale du genou
appuyée sur une allogreffe massive peut être la solution
ultime [38].
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Arthrose
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L’arthrose, après fracture épiphysaire, peut être due à un
défaut d’axe dans tous les plans, à une incongruence articulaire
résiduelle (Fig. 8), à la présence de corps étrangers, à une
instabilité osseuse ou ligamentaire, mais aussi au traumatisme
initial du cartilage.
Ce dernier mécanisme explique la grande fréquence des
arthroses fémoropatellaires rencontrées. Il est cependant difficile
de chiffrer, en l’absence de publications ciblées sur ce sujet, la
réelle fréquence à distance de l’arthrose.
Il convient, dans tous les cas, de rester très prudent face un
défaut d’axe frontal ou sagittal minime. La réalisation d’une
ostéotomie intempestive pourrait faire courir plus de risques de
pseudarthrose ou de reprise d’une l’infection que de bénéfice
pour éviter l’apparition éventuelle d’une arthrose. Face à une
arthrose modérée, mais douloureuse d’un des compartiments
fémorotibiaux, il est possible de proposer, si possible pour des
cals vicieux supérieurs à 5°, une ostéotomie fémorale de
valgisation ou de varisation [39]. Le choix du matériel d’ostéosynthèse se fait alors en faveur d’un système permettant de
prendre pour repère l’interligne articulaire, soit une lameplaque ou une vis-plaque condylienne.
Une arthrose évoluée ou une forte incongruence articulaire
résiduelle conduisent à proposer la réalisation d’une arthroplastie unicompartimentale ou totale du genou en fonction des cas.
La présence d’une arthrose fémoropatellaire isolée peut faire
réfléchir à la proposition d’une prothèse fémoropatellaire.
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Points essentiels
Une classification moderne doit permettre de mieux
appréhender les difficultés opératoires et de choisir un
matériel de synthèse adapté.
Le traitement chirurgical est appliqué de principe, le
traitement orthopédique d’exception.
L’ostéosynthèse des fractures ouvertes peut être différée,
mais pas le parage.
Une bonne réduction et une ostéosynthèse stable sont
toujours indispensables.
La rééducation passive doit commencer à j1.
Une fracture épiphysaire couplée à une fracture de la
rotule ou du plateau tibial est le principal facteur de
gravité.
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Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, TSA50032, 31059 Toulouse cedex 09, France.
909
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Chiron P. Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Appareil locomoteur, 14-080-A-10, 2009.
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres
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