Tarifs des photocopies (reproduc - Centre Hospitalier de Salon de

Nom et Adresse
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Monsieur le Directeur
Centre Hospitalier de Salon de Provence
207, avenue Julien Fabre / BP 321
13658 SALON DE PROVENCE
A
, le
Objet : Demande de copie dossier médical
Monsieur le Directeur,
Je soussigné(e), M / Mme _____________________________________________________,
né(e) le ____________________________, demande par la présente, la communication
 de mon dossier médical,
 du dossier médical de l’enfant mineur ou du majeur protégé ____________________________,
 du dossier médical de M. Mme ______________________ décédé(e), lien de parenté _________________,
sous réserve de l’absence d’opposition exprimée par le patient,
notamment les pièces relatives à l'hospitalisation (compte rendu d’hospitalisation, examens de laboratoire, clichés de
radiographie…) :
du _______________ au _______________, dans l’unité de ___________________________
Je souhaite que ces éléments :
 me soient adressés,
 soient adressés au Docteur …………………………………………………………..
Je joins, à la présente, une copie de ma pièce d’identité recto-verso (plus en cas d’enfant mineur : la copie du livret de
famille, en cas de majeur protégé : la copie de la décision de mise sous tutelle et la copie de la pièce d’identité du majeur
protégé, en cas de décès du parent : la copie du certificat de décès et d’un justificatif du lien de parenté).
(1)
Les copies me seront facturées, conformément à la réglementation et au tarif en vigueur.
Tarifs des photocopies
(reproduction de
dossiers médicaux) et
d’examens d’imagerie
Tarifs des CD
(1)
Tarifs des duplicatas
d’examens IRM
Moins de 10 copies et ou 2 radios
Moins de 50 copies et ou 4 radios
Moins de 100 copies et ou 10
radios
Copie du dossier : 16 €
Copie du dossier : 30 €
Copie et envoi : 20€
Copie et envoi : 35€
Copie du dossier : 56 €
Copie et envoi : 64€
Plus de 100 copies et ou 10 radios
Copie du dossier : 90€
Copie et envoi : 99 €
Moins de 5 CD
Plus de 5 CD
Réalisation : 10€
Réalisation : 20€
Réalisation et envoi : 15€
Réalisation et envoi : 25€
10 euros à régler directement au GIE d’imagerie du bassin Salonais
conformément à l'art. R710-2-1 du Code de la Santé Publique
Signature