Fait à Lille le …/…/…. Signature : - Huissier de justice à Lille
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Fait à Lille le …/…/…. Signature : - Huissier de justice à Lille
Je soussigné, M……………………. Nom, Prénom : ……………………………………………………. Né(e) le …../……/………… Lieu de naissance : ………………………………………..... Profession ………………………………………………………………………………….. Nationalité…………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………... Téléphone…………………………. Mail…………………………………………….. Mandate la SCP GUEPIN PICOT & GUEPIN, Huissiers de Justice à Lille, 16 rue du Palais de Justice (59000) A l’effet de mettre en place une demande de paiement direct de pension alimentaire à l’encontre de : Nom, Prénom : ……………………………….. Né(e) le …/…/…… Profession ……………………………………. Nationalité……………………………………. Demeurant : ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. entre les mains de son employeur actuel : ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. cette procédure tiendra compte de l’arriéré (six mois maximum) à savoir : Mensualité Montant Ainsi que des mensualités à venir d’un montant de ………… euros mensuels. J’ai remis à la SCP GUEPIN PICOT & GUEPIN : - le titre exécutoire - l’acte de signification du titre exécutoire - mon RIB Fait à Lille le …/…/…. Signature : SCP Guepin, Picot & Guepin - 16 rue du Palais de Justice 59000 LILLE - Tel : 03 20 06 74 14 Fax : 03 20 31 05 83 www.lille-huissiers.com