attestation sur l`honneur de defaut de paiement de pension alimentaire

ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE DEFAUT DE
PAIEMENT DE PENSION ALIMENTAIRE
Je soussigné(e) (nom, prénom) :
Né(e)
le:
Nom de jeune
fille :
Lieu de naissance:
Profession :
Demeurant :
Tél domicile :
Tél Travail :
Portable :
Demande à la SCP COUDERT et FLAMMERY, Huissiers de Justice associés en
résidence à COLOMBES (Hauts-de-Seine), 16 avenue Henri Barbusse,
D’engager une procédure de paiement direct à l'encontre de :
M (nom, prénom):
Né(e) le :
A:
Demeurant :
N° de sécurité sociale :
Employeur :
Coordonnées
bancaires :
Caisse de retraite :
SCP COUDERT & FLAMMERY
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Pour le(s) mois impayé(s) de :
(au maximum pour les 6 mois calendaires qui précèdent la date de votre demande)
- Mois de :
euros :
- Mois de :
euros :
- Mois de :
euros :
- Mois de :
euros :
- Mois de :
euros :
- Mois de :
euros :
sommes pour lesquelles j'affirme qu'elles ne m'ont pas été payées.
Suivant la décision de justice suivante, dont je vous transmets (ou remets) par
LRAR l’original :
Qui a condamné la partie susvisé(e) à verser les aliments suivants (prestation
compensatoire, pension alimentaire, contribution aux charges du mariage) :
Mensualité de : ...........................
Indiquez les Nom, prénoms, date et lieu de naissance des Enfants concernés.
J'atteste que ladite décision de justice a été notifiée à mon débiteur et qu’elle est désormais
définitive.
J'atteste qu'aucune nouvelle décision du juge aux affaires familiales n'a supprimé ni modifié
le paiement de la prestation, pension ou contribution ordonnée par la décision indiquée ci dessus.
J'atteste sur l’honneur de l'exactitude des renseignements portés ci-dessus et reconnais
avoir pris connaissance des dispositions de l'article 6 du décret du t er mars 1973 en vertu
duquel « le créancier d'aliments qui, de mauvaise foi, aura fait usage de la procédure de
paiement direct sera condamné par le tribunal d'instance à une amende civile maximum de
3000 euros ».
Fait à
le,
Signature :
Pièces à joindre :
o Grosse (original) du jugement ou de l'ordonnance revêtue de la formule exécutoire
o Acte de signification ou preuve de la notification de ce titre exécutoire
o Un relevé d'identité bancaire (pour que les mensualités vous soient versées)
SCP COUDERT & FLAMMERY
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