Pour les prestations non comprises dans les frais d

DROITS D’INSCRIPTION
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Frais de participation au congrès mixte International de Toxicologie organisé
par la SMTCA, la SFTA et la STC :
Participant :
Nom : …………………………………Prénom : ……………………………..…………
Institution : ……………………………………….………………………………………
Avant le 01/07/2008
Après le 01/07/2008
Inscription complète (1)
6500 DH / 650 €
7500 DH / 750 €
Inscription restreinte (2)
1700 DH / 170 €
2000 DH / 200 €
Inscription étudiant (3)
1000 DH / 100 €
1200 DH / 120 €
Inscription accompagnant (4)
3500 DH / 350 €
4000 DH / 400 €
Adresse : ………...………………………………..………………………………………
Code postal : ……………………………..……...… Ville : ……………………………..
Tél : …………………………………………………Fax : ………………………………
E-Mail : …………………………………………………………………………………..
Accompagnant :
Nom : ………………………………………Prénom : ……………………..……………
(1) Inscription complète: droits d’inscription, transport entre l’aéroport et le lieu
du congrès, hébergement (4 nuitées) en pension
complète, pauses café, dîner de bienvenue, visite
touristique de la ville d’Essaouira et dîner Gala.
(2) Inscription restreinte : droits d’inscription, déjeuners et pauses café.
PAIEMENT
Je souhaite m’inscrire :
Inscription complète
(1)
DH
€
Inscription restreinte
(2)
DH
€
DH
€
DH
€
Inscription étudiant
(3) Inscription des étudiants : droits d’inscription, déjeuners, pauses café
(réservés aux étudiants après acceptation de leurs
communications par le comité scientifique).
(3)
Inscription accompagnant
(4)
Total
€
DH
Signature :
(4) Accompagnant : Hébergement (4 nuitées) en pension complète, transport
entre l’aéroport et le lieu du congrès, dîner de bienvenue,
visite touristique de la ville d’Essaouira et dîner Gala.
MODALITES
- Payement par chèque, établir le chèque à : SMTCA
Pour les prestations non comprises dans les frais d’inscription restreinte :
- Dîner Gala : 500 DH / 50 EUR
- Hébergement (www.smtca.ma)
- Virement bancaire au compte de la SMTCA, références :
* Titulaire du compte : SMTCA
* Domiciliation agence Société Générale Marocaine de Banques (SGMB), Rabat-Souissi, Km 3.5
Route Zaers. Rabat, Maroc.
* TEL : 00 212 37 63 32 64
* Références bancaires :
Banque
Ville
Agence
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Adresser ce bulletin d’inscription au comité d’organisation par émail
([email protected]) ou par courrier à :
SMTCA; Rue Lamfedel Cherkaoui, Madinate Al Irfane. BP. 6671. Rabat 10100 – Maroc
Tél. : 00 212 37 77 71 67 / 00 212 37 77 71 69
Fax : 00 212 37 77 71 79
022
810
150
Devise
00
Numero de
compte
107598
* Identification internationale :
▪ IBAN : 022 810 000 150 00 107598 44 23
▪ BIC - ADRESSE SWIFT : SGMBMAMCXXX
- Envoyer une copie du virement par fax au N° : 00 212 37 77 71 79.
Cle
Cle banque
44
23
BULLETIN DE RESERVATION D’HEBERGEMENT
(pour la formule "inscription complète")
A renvoyer avant le 30 juillet 2008 au comité d’organisation :
SMTCA; Rue Lamfedel Cherkaoui, Madinate Al Irfane. BP. 6671. Rabat 10100 - Maroc.
Tél. : 00 212 37 77 71 67 / 00 212 37 77 71 69 Fax : 00 212 37 77 71 79
La Société Marocaine
de Toxicologie Clinique et Analytique
Participant :
Nom : …………………………………… Prénom : ………...…………….…………….……
Institution : …………………………………………………………………………………...
La Société Française de
Toxicologie Analytique
La Société de Toxicologie
Clinique
Adresse : ………...………………………………….…………………………………………
……………………………………………………..…………………………………………..
……………………………………………………..…………………………………………..
Code postal : ……………………………….…… Ville : ………….……..………………….
Organisent
Tel : ……………………………….……..……… Fax : ………………………..……………
E-Mail : ………………………………………..……………..……………………………….
Date d’arrivée : ……………………………
Date de départ : ……………………………
Le Congrès Mixte International de Toxicologie
"TOXICOLOGIE MEDITERANEENNE
DIVERSITE ET SPECIFICITE"
Type de chambre :
- Chambre double*
- Chambre simple
Essaouira- Maroc
16 - 18 Octobre 2008
Accompagnant :
Nom : ………………………………… Prénom : ………………………………………
* Réservée aux participants avec accompagnant.
Société Marocaine de Toxicologie Clinique & Analytique
Rue Lamfedel Cherkaoui, Rabat Instituts, Madinate Al Irfane. BP. 6671. Rabat -Maroc.
Tél. 037 77 71 67 Fax : 037 77 71 79
www.smtca.ma
www.sfta.org
www.toxicologie-clinique.org