Feuille d`engagement

27ème EDITION 10 km de Saint Médard en Jalles
DIMANCHE 13 MARS 2016
COURSE HANDISPORT FAUTEUIL
( Feuille d’engagement réservée uniquement pour la Course Handisport Fauteuil )
Performance sur 10 km
N° DOSSARD
(Réservé à l’organisation)
Nationalité
NOM
Prénom
Année de Naissance 19
Sexe( F , M )
Cat.(T54,T53..)
Tétra
Adresse
Code Postal
VILLE
Messagerie : ……...............................@....................................Tel. …………………
Pour les licenciés Handisport Fauteuil: N° LICENCE
CLUB
Adresse club
Pour les autres licenciés sportifs et les non licenciés :
Fourniture obligatoire d’un certificat médical de moins d’un an, original ou photocopie, de
non contre indication à la course fauteuil en compétition.
Les concurrents déclarent participer à cette course sous leur
SIGNATURE
entière responsabilité, ou celle d’un représentant légal pour les
mineurs (qui devront fournir une autorisation d’un représentant légal)
et déclare ne pas s’opposer à la publication de leur image.
...…….. NOTA: Un vin d’honneur sera offert à tous lors de la remise des récompenses ……….
Hébergement :
Athlète
Repas samedi soir :
1 accompagnateur
OUI
NON
OUI
NON
si 2 personnes :
Chambre : 1 grand lit
NON :
OUI : 1 repas
ou 2 lits simples
2 repas
Pour bénéficier de l’hébergement et repas, il est impératif de répondre avant fin février 2016
Bulletin à adresser à :
C.O.C.H.S. Mr. LE GOFF Pierre , 40 rue des Ormeaux , 33160 Saint Médard en Jalles
tel.: 0556054233 - 0617955542 e-mail: [email protected] site: www.10kmdesaintmedard.fr