QUESTIONNAIRE A REMPLIR

QUESTIONNAIRE A REMPLIR POUR LA DELIVRANCE D’UN DUPLICATA DE LIVRET DE FAMILLE
EPOUX
EPOUSE
NOM : ...............................................................
NOM : ...............................................................
Prénoms : .......................................................
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Prénoms : .......................................................
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Date et lieu de naissance : .............................
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Date et lieu de naissance : .............................
.........................................................................
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DATE DU MARIAGE :
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LIEU DU MARIAGE :
...................................................................................
Eventuellement, date et lieu de décès des époux :
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NOM, Prénom,
Date et Lieu de Naissance des Enfants
(éventuellement, date et lieu de décès)
1er ................................................................................................................................................................
2ème ............................................................................................................................................................
3ème ............................................................................................................................................................
: ..........................................................................
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TEL : ……………………………………………………………
COURRIEL : ……………………………………………...........
ADRESSE
Formulaire à retourner complété et signé, accompagné d’une enveloppe « Priority Mail
Express Flat Rate » format 12 1/2" x 9 1/2" affranchie à $19.99 et libellée à votre adresse à
l’adresse ci-dessous :
Consulat Général de France à Washington - Service de l’état civil
4101 Reservoir Road NW Washington DC 20007-2185