Cardif MultiPlus Perspective

Conseils Patrimoine Services (SARL)
8 rue Général Ferrié 38100 GRENOBLE
tél : 04 38 38 10 00 / mail : [email protected]
Conseil en Investissement Financier membre ANACOFI CIF association agréée AMF
Courtier en assurances – IOBSP (ORIAS 09 05 1884)
RCS Grenoble 513 913 657- TVA IC : FR91513913657
Garantie financière et assurance de responsabilité civile conforme aux art.
L.530-1 et L.530-2 du code des assurances – capital social 1250 €
CNIL n° 1771577 – APE 7022Z – SIRET 513 913 65700021
LISTE DES ÉLÉMENTS A NOUS RETOURNER
POUR VALIDER VOTRE ADHÉSION
CARDIF MULTIPLUS PERSPECTIVE
Dossier d'adhésion :
□ le « bulletin d'adhésion » complété et signé
□ la « fiche confidentielle client » complétée et signée
□ le « formulaire d'autocertification Fatca » complété et signé
□ un chèque de versement à l'ordre de « Cardif »
□ si vous optez pour une épargne programmée : le mandat de prélèvement + un RIB
Les documents liés à notre statut de courtier en assurance :
□ La « fiche d'informations client » complétée, paraphée et signée
□ Le document « votre projet – votre profil d'investisseur » complété, paraphé et signé
□ Le « rapport de courtage en assurance » complété, paraphé et signé
Justificatifs d'identité : Merci de nous envoyer 2 justificatifs différents
 Premier justificatif au choix :
□ Carte nationale d'identité en cours de validité (recto-verso) ou passeport en cours de
validité (page avec photo, coordonnées et signature)
 Deuxième justificatif au choix et différent du premier :
□ Carte nationale d'identité ou passeport ou permis de conduire ou livret de famille ou
extrait complet d'acte de naissance
Justificatif de domicile au nom du souscripteur au choix parmi cette liste :
□ facture d'eau, de gaz, d'électricité, de téléphonie fixe, ou copie de la 1ère page de l'avis
d'imposition sur le revenu ou de la taxe d'habitation >>> doit avoir moins de 3 mois
Adresse d'envoi des documents :
Conseils Patrimoine Services
8 rue Général Ferrié
38100 GRENOBLE
Pour toute question ou en cas de souscription spécifique (mineur, co-adhésion, tutelle,
adhérent de plus de 85 ans) nos conseillers sont à votre disposition :
par téléphone : 04 38 38 10 00
par mail : [email protected]
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CARDIF MULTIPLUS PERSPECTIVE : exemples d'Unités de Compte éligibles
Voici quelques exemples de supports Unités de Compte disponibles sur le contrat Cardif MultiPlus
Perspective. Les rendements sont tous nets de frais de gestion du fonds mais bruts de frais de gestion du
contrat. La liste complète des supports éligibles est consultable dans l'annexe financière du contrat.
Exemples de supports disponibles :
Nom du fonds
(code ISIN)
2015
2014
2013
2012
2011
Niveau de
risque *
H2O Moderato
(FR0010923367)
14,67 %
6,58 %
8,85 %
17,01 %
-10,26 %
4
Sextant Grand Large
(FR0010286013)
13,38 %
11,74 %
21,03 %
15,24 %
-8,36 %
4
Carmignac Patrimoine
(FR0010135103)
0,48 %
8,81 %
3,53 %
5,42 %
-0,76 %
4
Echiquier Global
(FR0010859769)
17,63 %
12,6 %
11,35 %
13,59 %
-6,57 %
5
DNCA Evolutif
(FR0007050190)
4,82 %
2,81 %
18,10 %
9,26 %
-6,51 %
5
CPR Croissance
Réactive
(FR0010097683)
1,09 %
14,68 %
11,54 %
10,34 %
3,23 %
5
Comgest Monde
(FR0000284689)
11,67 %
17,54 %
19,71 %
11,84 %
-7,04 %
5
* l'échelle du « profil de risque et de rendement » va de 1 (le moins risqué / potentiel de performance faible)
à 7 (le plus risqué / potentiel de performance élevé). Chiffre au 31/12/2015, source Morningstar.
Rappels :
 Cette liste n'est en aucun cas une recommandation d'investissement : il vous revient de déterminer,
avec notre aide bien entendu, si l'investissement de tout ou partie de votre capital sur des supports
Unités de Compte est adapté ou non à votre profil d'épargnant et à votre projet.
 Il convient de prendre connaissance de la notice AMF et de la fiche DICI de chaque OPCVM
préalablement à tout investissement. Pour plus d'informations : http://www.amf-france.org/
 Les performances passées ne préjugent pas des performances futures, celles-ci n'étant pas
constantes dans le temps.
 Le capital investi en Unités de Compte n'est pas garanti.
Nos conseillers sont à votre disposition au 04 38 38 10 00 pour en discuter.
DOCUMENT A NOUS RETOURNER
Conseils Patrimoine Services (SARL)
8 rue Général Ferrié 38100 GRENOBLE
tél : 04 38 38 10 00 / mail : [email protected]
Conseil en Investissement Financier membre ANACOFI CIF association agréée AMF
Courtier en assurances – IOBSP (ORIAS 09 05 1884)
RCS Grenoble 513 913 657- TVA IC : FR91513913657
Garantie financière et assurance de responsabilité civile conforme aux art.
L.530-1 et L.530-2 du code des assurances – capital social 1250 €
CNIL n° 1771577 – APE 7022Z – SIRET 513 913 65700021
RAPPORT DE COURTAGE EN ASSURANCE
STATUT DU CONSEILLER
Courtier en assurance inscrit à l'ORIAS sous le n° 09 05 1884 (www.orias.fr), positionné dans la catégorie "B" selon
l'article L.520-1 II 1° , n'étant pas soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs
entreprise d'assurance.
RAPPEL DE VOTRE DEMANDE
Vous avez souhaité recevoir de la documentation concernant le contrat d'assurance-vie CARDIF MultiPlus Perspective.
Rappel de votre objectif:
compléter dès à présent vos revenus
compléter dans l'avenir vos revenus
accumuler une somme afin de réaliser un projet précis :
…..................
accroître votre capital sans but spécifique
autre : …...........................
□
□
□
□
□
Profil de risque choisi :
conservateur
prudent
équilibré
dynamique
audacieux
□
□
□
□
□
RAPPEL DES CARACTÉRISTIQUES DU CONTRAT CARDIF MULTIPLUS PERSPECTIVE
Un assureur fiable
L'assureur du contrat, Cardif, est une filiale à 100 % du groupe BNP Paribas. Le groupe BNP Paribas emploie au total
plus de 190 000 personnes dans 78 pays et compte environ 70 millions de clients.
Un large choix de supports d'investissements performants
Un fonds « Euro diversifié », labellisé « EuroCroissance » depuis fin 2014
Le fonds Euro diversifié (ou Euro-Croissance) allie sécurité du capital et performance grâce à la gestion active de la
poche dynamique et à sa garantie en capital à échéance.
Pour créer ce contrat Cardif est parti d'un constat tout simple : vous garantir 100 % de votre capital à tout moment alors
que vous réalisez un investissement sur 10 ou 15 ans n'a pas de sens et au final ça pénalise inutilement la performance
potentielle de votre placement.
Ils ont donc créé un fonds « Euro Diversifié » sur lequel la garantie en capital ne joue qu'au terme que vous aurez défini
vous même (minimum 8 ans). Ainsi vous laissez plus de temps à l'assureur pour aller chercher de la performance en lui
donnant un minimum de contraintes.
A noter : il n'est pas évident de communiquer sur les performances passées de ce fonds puisque finalement chaque
assuré obtient un rendement qui lui est propre en fonction de sa date de souscription et de la durée de son
investissement. Ainsi, plus vous optez pour une durée d'investissement longue et plus l'assureur aura une gestion
dynamique de votre capital. Donc 2 personnes qui verseraient la même somme, le même jour, n'auront pas le même
rendement si elles n'ont pas opté pour un investissement de même durée.
Paraphe :
Au 31/12/2015 la performance moyenne constatée pour les investisseurs ayant souscrit le 26/03/2012, c'est à dire à la
date de lancement du fonds, est de 27,23 %, ce qui correspond à un gain annuel moyen de 6,63 %
Environ 1000 Unités de Compte pour diversifier :
Que vous cherchiez des supports actions, obligations, matières premières, flexibles ou même des supports immobiliers
vous trouverez sur ce contrat tout ce dont vous avez besoin. Les supports proposés sont gérés par les sociétés de
gestion les plus prestigieuses : Carmignac Gestion, DNCA Finance, Rothschild, M&G, Financière de l'Echiquier, …
Différentes possibilités de gestion pour votre contrat :
□ Je choisis moi même l'allocation d'actifs sans l'aide de Conseils Patrimoine Services
□ Je souhaite recevoir une proposition d'allocations d'actifs et pour cela je retourne
ce document, la « fiche
d'informations client », et le document « votre projet – votre profil d'investisseur » à Conseils Patrimoine Services (sans le
dossier de souscription du contrat qui sera à envoyer complété une fois l'allocation d'actifs choisie avec mon conseiller).
Des frais négociés par notre cabinet :




0,5 % de frais sur les versements libres ou programmés (au lieu de 4 %)
1,25 % de frais de gestion sur le fonds en Euros diversifié
0,96 % de frais de gestion sur les supports Unités de Compte
1 % du montant arbitré en cas d'arbitrage
AVERTISSEMENTS
Il est rappelé que seules les sommes investies sur les fonds en Euros bénéficient d'une garantie en capital.
Les performances passées ne préjugent pas des performances futures.
En signant ce rapport vous attestez avoir reçu et lu les documents suivants :
 les conditions générales du contrat
 la « fiche technique de l'assurance-vie » (version juillet 2014) >>> résume le fonctionnement de l'assurance-vie,
sa fiscalité, ses avantages et ses inconvénients
 la « fiche technique de la clause bénéficiaire » (version juillet 2014)
Votre conseiller se tient à votre disposition pour vous assister dans le choix de votre allocation d'actifs et / ou dans la
rédaction de votre clause bénéficiaire. Son rôle est également de vous accompagner dans le temps une fois votre contrat
souscrit.
Nom et prénom du client signataire : …...........................................................................
Reçu le :
à:
Signature client :
Cadre réservé au conseiller :
□ placement adapté, dossier validé
□ placement non adapté, dossier refusé
□ pas de conseil, le client a souhaité choisir seul
Un double signé par votre conseiller vous sera retourné.
Date, nom et signature du conseiller :
N° de client Cardif
Cadre réservé à l’intermédiaire en assurance :
73389
Conseils Patrimoine Services
Numéro d’apporteur
Nom
Votre Bulletin d’adhésion
UFEP : Association régie par la loi du 1er Juillet 1901
Siège social : 1, rue des Fondrières - 92000 Nanterre
CARDIF Assurance Vie : Entreprise régie par le Code des assurances
S.A. au capital de 717 559 216 € - 732 028 154 RCS Paris
Siège social : 1, boulevard Haussmann - 75009 Paris
Bureaux : 8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex - France -Tél. 01 41 42 83 00
Cardif Multiplus Perspective
Contrat d’assurance sur la vie de groupe en Fonds diversifié et en unités de compte
Identité de l’adhérent (données obligatoires)
Adhérent
M.
Mme
M.
Co-adhérent le cas échéant
Nom
Nom
Nom de naissance
Nom de naissance
Prénom
Prénom
Adresse
Adresse
Code postal
Code postal
Ville
Mme
Ville
Pays
Pays
Tél. personnel
Tél. personnel
Tél. portable
Tél. portable
Tél. prof.
Tél. prof.
Email
Email
J’autorise Cardif Assurance Vie à utiliser mon adresse électronique dans le
cadre de l’exécution de mon contrat. Toutefois, je reconnais que certains documents doivent vous être obligatoirement envoyés en original et que vous m’en
informerez si le cas se présente. Je prends acte que ces données ne seront pas
utilisées à des fins de sollicitation commerciale, sauf si j’y ai expressément
consenti par ailleurs. Je dispose de la faculté de m’opposer à tout moment
aux échanges par courrier électronique en adressant ma demande à Cardif
Assurance Vie - 8, rue du Port - 92728 Nanterre cedex.
J’autorise Cardif Assurance Vie à utiliser mon adresse électronique dans le
cadre de l’exécution de mon contrat. Toutefois, je reconnais que certains documents doivent vous être obligatoirement envoyés en original et que vous m’en
informerez si le cas se présente. Je prends acte que ces données ne seront pas
utilisées à des fins de sollicitation commerciale, sauf si j’y ai expressément
consenti par ailleurs. Je dispose de la faculté de m’opposer à tout moment
aux échanges par courrier électronique en adressant ma demande à Cardif
Assurance Vie - 8, rue du Port - 92728 Nanterre cedex.
Né(e) le
Né(e) le
à
à
Dép./Pays
Dép./Pays
Résidence fiscale
Résidence fiscale
Profession (si retraité ou inactif, ancienne fonction exercée)
Profession (si retraité ou inactif, ancienne fonction exercée)
Secteur d’activité
Secteur d’activité
Dénouement :
Situation de famille
célibataire
marié(e)
divorcé(e)
veuf(ve)
PACSé(e)
Si marié(e), régime matrimonial
Au 1er décès
Au 2d décès (uniquement pour les époux mariés sous un régime matrimonial
conventionnel comportant une clause d’avantage matrimonial intégral
ou préciputaire incluant le contrat d’assurance-vie)
Nom et prénom de l’époux (épouse) (suivi du nom de naissance)
Joindre la photocopie d’une pièce d’identité en cours de validité (loi du 12/07/90 sur
Joindre la photocopie d’une pièce d’identité en cours de validité (loi du 12/07/90 sur
le blanchiment des capitaux). Nature et n°
le blanchiment des capitaux). Nature et n°
Origine des fonds : si fonds propres, clause de réemploi
OUI (joindre la clause au Bulletin d’adhésion)
NON
Demande d’adhésion
Je demande à adhérer :
- à l’UFEP (Union Française d’Épargne et de Prévoyance, association loi 1901) moyennant un droit d’admission unique de 10 €,
- au contrat Cardif Multiplus Perspective souscrit par l’UFEP pour une durée d’adhésion de :
d’indication, la durée sera de 30 ans.
ans (en années pleines, entre 8 et 30 ans), à défaut
soit
(en lettres)
La durée d’adhésion correspond à la date à laquelle la garantie en capital s’exercera pour le Fonds diversifié.
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Modalités des versements
- J’effectue un versement initial d’un montant de :
€ (minimum 25 000 €)
10 €
- Je verse mon droit d’admission de 10 € à l’UFEP +
- Montant total du versement
=
Frais négociés à 0,5 %
€
soit
€ (en lettres) (à régler par chèque bancaire libellé
exclusivement à l’ordre de Cardif)
En complément de mon versement initial, je souhaite effectuer
des versements réguliers d’un montant de :
€ par
Mois
(minimum 125 €)
Trimestre
Semestre
(minimum 375 €)
(minimum 750 €)
An
(minimum 1 500 €)
Mes versements réguliers suivants seront prélevés automatiquement sur mon compte bancaire dont les références figurent sur le mandat de prélèvement
SEPA joint au présent Bulletin d’adhésion que j’ai complété. Je pourrai à tout moment effectuer des versements complémentaires.
Les versements provenant d’un compte bancaire ouvert auprès d’un établissement établi aux États-Unis ne sont pas autorisés.
Répartition des versements
Je demande que mes versements soient répartis selon le tableau suivant : (la liste des supports éligibles à mon adhésion est spécifiée dans l’annexe à la Notice)
Les codes ISIN et les libellés des supports en unités de compte doivent impérativement être renseignés. Si le total de la répartition est inférieur à 100 %, la
part représentant le complément est affectée au fonds diversifié.
Je peux répartir mes versements entre les trois classes de supports en unités de compte suivantes :
“Modéré” (M) avec une orientation de gestion prudente et un rendement limité compte tenu d’une prise de risque très réduite. Risque de perte en capital
faible à modéré.
“Tonique” (T) avec une orientation de gestion équilibrée, à tendance dynamique. Risque de perte en capital modéré à élevé.
“Offensif” (O) avec une orientation de gestion offensive, et une volatilité très élevée. Risque de perte en capital élevé à très élevé.
Versement
Versements
initial (en %) réguliers (en %)
FONDS DIVERSIFIÉ
Libellé
Offensif
Tonique
Modéré
SUPPORTS EN UNITÉS DE COMPTE
Code ISIN
TOTAL
100 %
100 %
■ La part des versements affectée à des unités de compte correspondant à des parts de SCI ne doit pas excéder 30 % du montant versé.
Mise en place d’un service financier
Je souhaite mettre en place le(s) service(s) suivant(s) :
Garantie Renforcée
Optimisation des plus-values
La part de valeur de rachat affectée à chaque support en unités de compte choisi dans le cadre de ce service est au minimum de 3 000 €.
Périodicité :
mensuelle
trimestrielle
Seuil de déclenchement :
5%
10 %
15 %
20 %
Supports en unités de compte concernés par l’arbitrage automatique en cas de plus-value (5 au maximum)
Code ISIN
Libellé
Fonds diversifié ou support en unités de compte destinataire de la plus-value arbitrée
Code ISIN
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Libellé
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Bénéficiaires
1 - CLAUSE BÉNÉFICIAIRE STANDARD
En cas de décès avant le terme de mon adhésion/contrat susmentionné(e) et à défaut de désignation valable à la date du décès, les capitaux seront versés à mon
conjoint à la date du décès, à défaut à mes enfants vivants ou en cas de décès de l’un d’entre eux à ses représentants, à défaut à mes héritiers.
Pour la co-adhésion/co-souscription avec dénouement au 1er décès : en cas de décès de l’un des co-adhérents/co-souscripteurs avant le terme de l’adhésion/du contrat
et à défaut de désignation valable à la date du décès, les capitaux décès seront versés au co-adhérent/co-souscripteur survivant à la date du décès, à défaut aux enfants
vivants des co-adhérents/co-souscripteurs ou en cas de décès de l’un de ces enfants à ses représentants, à défaut aux héritiers des co-adhérents/co-souscripteurs.
Pour la co-adhésion avec dénouement au 2e décès : en cas de décès du dernier co-adhérent/co-souscripteur avant le terme de l’adhésion/du contrat et à défaut de
désignation valable à la date du décès, les capitaux décès seront versés aux enfants vivants des co-adhérents/co-souscripteurs ou en cas de décès de l’un de ces
enfants à ses représentants, à défaut aux héritiers des co-adhérents/co-souscripteurs.
2 - CLAUSE BÉNÉFICIAIRE NOMINATIVE
Je désigne ci-dessous le(s) bénéficiaire(s) suivant(s) selon les modalités suivantes. Cocher l’option retenue : a ou b
BÉNÉFICIAIRES DÉSIGNÉS
Nom
Nom de naissance
Prénoms
Date de naissance
1
Lieu de naissance
____/____/_______
Adresse :
2
____/____/_______
Adresse :
3
____/____/_______
Adresse :
4
____/____/_______
Adresse :
a-
par parts égales.
Je choisis la représentation en cas de prédécès de l’un des bénéficiaires ou de renonciation au bénéfice du contrat de l’un des bénéficiaires.
En cas de prédécès de l’un des bénéficiaires ou de renonciation au bénéfice du contrat de l’un des bénéficiaires désignés, sa part sera versée à ses
représentants par parts égales, à défaut à mes héritiers.
Je ne choisis pas la représentation en cas de prédécès de l’un des bénéficiaires ou de renonciation au bénéfice du contrat de l’un des bénéficiaires.
En cas de prédécès de l’un des bénéficiaires ou de renonciation au bénéfice du contrat de l’un des bénéficiaires désignés, sa part sera versée entre les
bénéficiaires vivants ,à défaut à mes héritiers.
ou
b-
1
2
3
4
par parts différentes :
% +
% +
% +
% = 100 %
Je choisis la représentation en cas de prédécès de l’un des bénéficiaires ou de renonciation au bénéfice du contrat de l’un des bénéficiaires.
En cas de prédécès de l’un des bénéficiaires ou de renonciation au bénéfice du contrat de l’un des bénéficiaires désignés, sa part sera versée à ses
représentants par parts égales, à défaut à mes héritiers.
Je ne choisis pas la représentation en cas de prédécès de l’un des bénéficiaires ou de renonciation au bénéfice du contrat de l’un des bénéficiaires.
En cas de prédécès ou de renonciation au bénéfice du contrat de l’un des bénéficiaires désignés, sa part sera versée entre les bénéficiaires vivants selon
leur quote-part, à défaut à mes héritiers.
3 - CLAUSE BÉNÉFICIAIRE NOTARIÉE
Je désigne comme bénéficiaire des capitaux en cas de décès la(les) personne(s) citée(s) dans la clause bénéficiaire ou dans le testament déposé(e) chez
Maître (nom, prénom, nom de l’étude, adresse de l’étude), à défaut à mes héritiers.
Nom :
Prénom :
Nom de l’étude :
Adresse de l’étude :
Ville :
Pays :
Code postal complet :
4 - CLAUSE BÉNÉFICIAIRE LIBRE
Je désigne le(s) bénéficiaire(s) suivant(s) selon les modalités suivantes :
(En cas de bénéficiaire(s) nommément désigné(s), indiquer le(s) nom(s), prénom(s), nom de naissance, date de naissance, lieu de naissance, adresse
actuelle et répartition).
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Signature
Conformément aux dispositions de l’article « Informatique et libertés » de la Notice, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l’opération d’assurance
puis l’exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de Cardif Assurance Vie, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des
prestataires pour l’exécution de travaux effectués pour le compte de Cardif. Je peux exercer mon droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motif légitime
en m’adressant à Cardif Assurance Vie - Service qualité réclamations - Épargne - SH 944 - 8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex en joignant à ma demande la
copie d’un justificatif d’identité comportant ma signature.
Je reconnais avoir reçu et pris connaissance, préalablement à mon adhésion, de la Notice avec encadré Cardif Multiplus Perspective, de l’annexe présentant
la liste des supports en unités de compte, ainsi que pour chaque unité de compte choisie lors de ma souscription et pour l’unité de compte « BNP PARIBAS
Monétaire Assurance » : des caractéristiques principales ou du Document d’Information Clé pour l’Investisseur (DICI) ou, le cas échéant, de la note détaillée.
Je peux renoncer à mon adhésion au présent contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date de signature du présent Bulletin d’adhésion, date
à laquelle est conclue l’opération d’assurance. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec demande d’avis de réception envoyée à Cardif
Assurance Vie - 8 rue du Port - 92 728 Nanterre Cedex. Elle peut être faite selon le modèle de lettre ci-après : «Je soussigné(e) (M./Mme, nom prénom, adresse)
déclare renoncer à mon adhésion n° (numéro) au contrat Cardif Multiplus Perspective du (date de signature du Bulletin d’adhésion). Le (date). Signature ». En
cas de co-adhésion, le modèle est le suivant : « Nous soussignés (M./Mme, nom prénom, adresse) et (M./Mme, nom prénom, adresse) déclarons renoncer à
notre adhésion n° (numéro) au contrat Cardif Multiplus Perspective du (date de signature du Bulletin d’adhésion). Le (date). Signature ».
A
Le
Signature de l’adhérent*
ou du (des) représentant(s)
légal(aux)
précédée de la mention
“lu et approuvé”
Signature du co-adhérent*
(le cas échéant)
précédée de la mention
“lu et approuvé”
* En cas de co-adhésion, les adhérents déclarent être bien informés
que l’ensemble des opérations (désignation du (des) bénéficiaire(s),
rachats, avances, sortie en rente, arbitrages) liées
à ce contrat d’assurance vie est soumis à leur co-signature.
Vous recevrez votre attestation d’adhésion au présent contrat dans un délai maximum de 3 semaines suivant la signature du Bulletin d’adhésion. Si vous ne
la receviez pas dans ce délai, nous vous remercions d’en avertir Cardif par lettre recommandée avec demande d’avis de réception.
Intermédiaires en assurance
LS1137A - Série A - V4 - 01/2015 - La Com’Op’ - Exemplaire Cardif
Le contrat Cardif Multiplus Perspective est distribué par des intermédiaires en assurance, dont l’activité est réglementée par les Articles L. 511-1 et suivants
du Code des assurances.
Les intermédiaires en assurance doivent être immatriculés au registre des intermédiaires en assurance, tenu par l’Organisme pour le registre des intermédiaires en assurance (ORIAS), dont le siège social est situé : 1, rue Jules Lefebvre - 75331 Paris Cedex 09 Paris. Ce registre est librement accessible au public
sur le site www.orias.fr.
En application des dispositions de l’article R. 520-1 du Code des assurances, toute information spécifique relative à votre intermédiaire en assurance vous
sera directement communiquée par celui-ci.
Vous pouvez vous adresser à votre intermédiaire en assurance en cas de contestation relative à son activité d’intermédiation en assurance.
Conformément à l’article L. 310-12 du Code des assurances, l’intermédiaire en assurance est soumis, de par sa qualité, au contrôle de l’Autorité de Contrôle
Prudentiel et de Résolution (ACPR), située 61, rue Taitbout - 75009 Paris.
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Fiche Confidentielle Client
Personne Physique
Les informations recueillies sont
obligatoires pour le traitement du
dossier.
Souscription - Adhésion
Dans le cadre des obligations réglementaires de connaissance du
client, ce document doit être complété et, signé par le client ainsi que
le conseil en patrimoine / le gérant privé pour toute souscription*.
Dans le cadre d’une co-adhésion/co-souscription, compléter une Fiche
Confidentielle Client par co-adhérent/co-souscripteur.
Document à adresser à CARDIF
1
Références du dossier
Nom du produit : _______________________________________________________________________
Cardif Perspective
N° client :
Pays de résidence fiscale : ___________________________________________________
Date de signature de la souscription :
Nom et prénom : ________________________________________________________________________________________ Né(e) le :
Lieu de naissance : ____________________________________________________ Nationalité : ____________________________________________________
Date de première entrée en relation du client avec le conseil en patrimoine / le gérant privé :
2
moins de 1 an
1 à 5 ans
plus de 5 ans
Situation personnelle et professionnelle
Situation de famille :
Marié(e)
Célibataire
Divorcé(e)
Veuf(ve)
PACSé(e)
Salarié(e)
Fonctionnaire
_______________________________________________________
Fonction précise
Commerçant
Indépendant
_____________________________________
Nom de la société
Retraité(e)
Précisez l’activité professionnelle avant la retraite : __________________________________________________________________
Sans activité
Origine des revenus : _______________________________________________________________________________________________
_________________________________________
Secteur d’activité
_______________________________
Ville
(quelle que soit la situation professionnelle. Pour les salariés = date d’entrée chez l’employeur)
Depuis le
Profession
du conjoint
________________________________________________________
Employeur
___________________________________________________________________________________________________________________
Le client ou l’un de ses proches exerce-t-il ou a-t-il exercé des fonctions publiques (PPE : mandats électifs, sociaux...) ?
Oui
Non
Si oui, précisez :
___________________________________________________________________________________________________________________
Informations patrimoniales
Revenus annuels
du foyer
Estimation du
patrimoine total
du foyer
moins de 50 K€
de 50 à 100 K€
de 100 à 150 K€
plus de 150 K€
moins de 300 K€
de 300 à 720 K€
de 720 à 1.500 K€
plus de 1.500 K€
Précisez : _________________ K€
Immobilier
Répartition du
patrimoine total
Le client est-il
imposé à l’ISF ?
Assurance vie
%
Oui
%
Valeurs mobilières
%
Autre(s)
(précisez nature(s) et %)
________________________________________________________
Non
* Ces informations sont également à compléter pour les opérations après-vente de versement, rachat, renonciation, avance, en utilisant la Fiche Confidentielle
Client « Opérations après-vente ».
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POL3057 - FCC PP Souscription - 12/2015 - Marques et Communication
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4
Versement
Montant :
€
Objectif patrimonial du placement
Valorisation du capital
Complément de revenu (pour retraite…)
Projet immobilier
Transmission du capital
Protection du conjoint
Autre(s), précisez : _________________________________________________________________________________________
Le montant de l’opération est-il en relation avec la situation du client
(cohérence avec patrimoine/revenus/activité) :
Oui
Non
Si la réponse est négative, précisez les raisons : _________________________________________________________________________________________
Origine des fonds déposés (1)
Vente immobilière
Gain aux jeux
Donation
Héritage
Revenus/Dividendes
Cession d’actifs (professionnels, immobiliers, mobiliers etc..). Précisez : ________________________________________
Réaffectation épargne ➜ date et origine de l’investissement initial :_________________________________________________________________________
Autre : __________________________________________________________________________________________________________________________________
Nature du justificatif d’origine des fonds fourni : ___________________________________________________________________________________________
Exemples : acte notarié, relevé de compte, avis d’imposition, …
Copie à adresser à l’assureur pour tout versement supérieur à 50 000 €.
Tout justificatif complémentaire nécessaire pourra être réclamé par l’assureur en cas de besoin.
(1) En cas de pluralité d’origine des fonds, merci de détailler dans la zone commentaires, les dates, montants et origines.
5
Commentaires
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fait à : ____________________________________________________________
Le :
J’atteste de l’exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir
été informé que celles-ci sont obligatoires. J’autorise l’intermédiaire
d’assurance à communiquer à l’assureur en application des Articles
L. 561-7 et L. 561-8 du Code Monétaire et Financier (CMF), toutes
les informations pertinentes pour l’exercice des diligences énoncées à
l’Article L 561-6 du CMF.
Nom du Cabinet de Courtage :
_________________________________________________________________
Conseils Patrimoine Services
Nom du conseil en patrimoine / du gérant privé :
_________________________________________________________________
Signature du conseil en patrimoine / du gérant privé
Signature du client
ORIGINAL À ADRESSER À CARDIF.
Copie à conserver par le conseil en patrimoine / le gérant privé
Ces informations sont recueillies par CARDIF conformément aux obligations réglementaires relatives à la lutte contre le blanchiment et le
financement du terrorisme, qui s’imposent aux Sociétés d’Assurance (Chapitres I et II du Titre VI du Livre V du Code monétaire et financier).
Conformément aux dispositions de l’article « Informatique et Liberté » de la Notice, des Conditions générales ou de la Proposition d’assurance valant
note d’information du contrat, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l’opération puis l’exécuter.
Elles seront utilisées pour la gestion interne de Cardif Assurance Vie, ses mandataires, conseils en patrimoine / gérants privés et réassureurs. Elles
pourront être communiquées :
- à des prestataires pour l’exécution de travaux effectués pour le compte de Cardif Assurance Vie,
- à des organismes publics afin de satisfaire aux obligations légales ou réglementaires incombant à Cardif Assurance Vie,
Le client peut exercer son droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motif légitimes en s’adressant à Cardif Assurance Vie - Service qualité
réclamations- Épargne - SH 944 - 8, rue du Port, 92728 Nanterre Cedex, en joignant à sa demande la copie d’un justificatif d’identité comportant
sa signature.
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CARDIF Assurance Vie
SA au capital de 717 559 216 € - R.C.S. Paris 732 028 154
Entreprise régie par le Code des assurances - Siège social : 1, boulevard Haussmann 75009 Paris
Bureaux : 8, rue du Port, 92728 Nanterre Cedex - France - Tél. 01 41 42 83 00
POL3057 - FCC PP Souscription - 12/2015 - Marques et Communication
Cette fiche pourra également être demandée par Cardif dans le cadre
d’analyses complémentaires effectuées sur certaines opérations.
Formulaire d’Autocertification
FATCA / AEOI des Personnes Physiques
(Individuals Self-Certification)
1 Identification du client (Customer’s identification)
Numéro de client (Customer’s number)
Nom d’usage (Last name) :
Nom de naissance (Birth name) :
Prénom (First name) :
Adresse de résidence permanente (Permanent residence address) :
Code Postal (Postal Code) :
Ville (City) :
Pays (Country) :
Date de naissance (Date of birthday) :
Ville de naissance (City of birth) :
J
(D
J
D
M
M
M
M
A
Y
A
Y
A
Y
A
Y)
Pays de naissance (Country of birth) :
2 Attestation de résidence fiscale (Tax residency) (à remplir par le client / To fill out by the customer)
Si vous êtes UNIQUEMENT imposable dans le pays où le contrat d’assurance-vie, de capitalisation ou de rente a été souscrit, que vous n’êtes
ni un(e) citoyen(ne) américain, ni un(e) résident(e) américain(e), ni né(e) aux États-unis, veuillez cocher la case ci-contre et vous rendre
directement à la section 3.
(If you are sole resident in the country where the life insurance contract(s), accumulation contract(s)or annuity contract(s) has/have been
subscribed and are not a US Citizen, or US Resident, or born in the USA, then please tick the box and go directly to Section 3.)
Dans tous les autres cas, veuillez indiquer dans le tableau ci-dessous, la liste de TOUS les pays où vous êtes considéré(e) comme résident(e) à des
fins fiscales et indiquer votre NIF (Numéro d’Identification Fiscale) pour chacun de ces pays.
(Otherwise, please provide, in the table below, the list of ALL the Countries where you are considered as a resident for tax purposes and indicate
your TIN (Taxpayer Identification Numbers) in each of those countries.)
Numero d’Identification Fiscale (NIF)*
(Taxpayer Identification Numbers (TIN)*)
POL4171A - 12/2015 - FATCA/AEOI PP - Marques et Communication
Pays de résidence fiscale autre que US
(Country/countries of tax residence other than US)
* Indiquer N/A si le pays de résidence fiscal n’émet pas de NIF.
(please indicate N/A if the TIN does not exist in the country of tax residence.)
Êtes-vous citoyen américain ou résident américain (Personne américaine au sens de la réglementation FATCA) ?
(Are you a US Person (US Citizen or US Resident) ?
Oui
(Yes)
Non
(No)
Si oui, merci de compléter également le formulaire W-9 de l’administration fiscale américaine.
(If Yes, please also fill a W-9 IRS Form)
Si non, et si vous êtes né(e) aux États-unis, veuillez fournir un certificat de perte de nationalité américaine ou, en cas de non obtention de la
nationalité américaine, tout autre justificatif.
(If Not, and if you were born in the USA, please provide a Nationality Loss Certificate, if you lost the American Citizenship or any supporting
document if you did not obtain the American citizenship.)
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3 Données personnelles et confidentialité (Privacy notice and confidentiality)
En vue de satisfaire à ses obligations légales et réglementaires, Cardif Assurance Vie est tenu de collecter, traiter et communiquer certaines
des données à caractère personnel et informations relatives à vos comptes financiers, contrats d’assurance-vie, de capitalisation et de rente
individuelle et valeurs de ces comptes et contrats aux autorités fiscales nationales. Conformément au droit local et aux conventions internationales
d’échange d’informations à des fins fiscales, ces informations pourront par ailleurs être transmises aux autorités des pays dans le(s)quel(s) vous
êtes imposable.
Les informations requises, à l’exception des NIFs émis par des pays qui ne sont pas des pays reportables à ce jour dans le cadre des conventions
internationales, sont obligatoires et à défaut d’obtenir un formulaire complet, Cardif Assurance Vie est susceptible de ne pas être en mesure de
traiter votre demande. Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez
d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pouvant être exercé par courrier adressé à CARDIF Assurance Vie, Service Qualité Réclamations
- Épargne - SH 944 - 8, rue du Port, 92728 Nanterre Cedex, en joignant à votre demande la copie d’un justificatif d’identité comportant votre
signature et précisant l’objet de votre demande.
(In order to comply with its obligations under national laws and regulations and international tax information exchange agreements Cardif
Assurance Vie, as data controller, may be required to collect, process and disclose your personal information and information regarding your
account(s), life insurance contract(s), accumulation contract(s) and annuity contract(s) to the national tax or other competent authorities which
may provide such information to the country or countries in which you are resident for tax purposes.
The requested personal information, except TINs issued by countries which are not reportable as at the date hereof, is compulsory and failure
to complete this form could mean that Cardif Assurance Vie may not be able to process your application. In accordance with the modified law
n°78-17 of January, 6th 1978 relative on the personal data processing and public liberties, you have a right of access, rectification and objection
that may be exercised by writing to/contacting CARDIF Assurance Vie Service Qualité Réclamations - Épargne - SH 944 - 8, rue du Port, 92728
Nanterre Cedex, joining to your request a copy of identity evidence with your signature and specifying the purpose of your request.)
4 Section certification (Certification section)
Je déclare que les informations figurant dans le présent formulaire sont à ma connaissance, exactes précises et exhaustives. Je donne également
mon accord à la collecte, au traitement et à la communication de mes données personnelles, y compris les NIFs émis par des pays non partenaires
à la date des présentes et aux informations relatives à mes comptes financiers, contrats d’assurance-vie, de capitalisation et de rente individuelle
et valeurs de ces comptes et contrats pour les objectifs visés à la section 3 ci-dessus. Je m’engage par ailleurs à informer Cardif Assurance Vie sans
délai de tout changement de circonstances rendant les informations contenues dans le présent formulaire incorrectes et à fournir un formulaire
d’autocertification dûment mis à jour dans les 30 jours suivant le changement de circonstances.
(I declare that the information provided in this form is, to the best of my knowledge and belief, true, accurate and complete. I acknowledge
and agree to the collection, processing and disclosure of my personal data, including TINs issued by countries which are not reportable as of
the date hereof, and information regarding my account(s), life insurance contract(s), accumulation contract(s), and annuity contract(s) for
the purposes indicated in Section 3 above. I undertake to notify Cardif Assurance Vie promptly of any change in circumstances which causes
the information contained herein to become incorrect and to provide a new self-declaration within 30 days of such change in circumstances).
Fait à (ville)(City):
Nom et qualité du signataire (si différent du titulaire)
Name and Capacity in which acting (if form is not signed by the customer)
Date :
J
D
M
M
M
M
A
Y
A
Y
A
Y
A
Y)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Signature
POL4171A - 12/2015 - FATCA/AEOI PP - Marques et Communication
J
(D
CARDIF Assurance Vie
SA au capital de 717 559 216 € - R.C.S. Paris 732 028 154
Entreprise régie par le Code des assurances - Siège social : 1, boulevard Haussmann 75009 Paris
Bureaux : 8, rue du Port, 92728 Nanterre Cedex - France - Tél. 01 41 42 83 00
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Formulaire d’Autocertification
FATCA / AEOI des Personnes Physiques (Individuals Self-Certification)
Instructions
Objectif du formulaire
L’objectif du formulaire est de répondre aux exigences des réglementations fiscales américaines (FATCA), de l’OCDE (AEOI) et de l’Union Européenne (UE).
• Dans le cadre de la réglementation FATCA, il est nécessaire de déterminer si vous êtes citoyen ou résident américain.
• Dans le cadre des réglementations AEOI et UE, il est nécessaire d’identifier la liste des pays dans lequel vous êtes considéré(e) comme résident
à des fins fiscales.
Complétude du formulaire
Cardif Assurance Vie ne peut ni ne doit prodiguer à ses clients aucun conseil relatif à la déclaration de leur statut FATCA ou AEOI.
Pour toute demande d’information complémentaire relative à la complétude des éléments FATCA ou AEOI, il revient au client de solliciter les
services d’un conseiller fiscal.
1 Identification du client (Customer’s identification)
Veuillez vérifier l’orthographe et l’exactitude des informations saisies (nom d’usage, nom de naissance et prénom) en vous référant aux documents
officiels d’identité du bénéficiaire du compte présentés au conseiller (carte d’identité, passeport). Le nom de naissance n’est obligatoire que s’il
est différent du nom d’usage.
Pour les champs concernant l’adresse de résidence permanente, si vous avez plusieurs adresses de résidence et que vous êtes considéré(e)
comme résident fiscal de plus d’un pays, veuillez indiquer votre adresse de résidence principale (par exemple : le lieu de votre activité, d’emploi).
Enfin, veuillez vérifier l’exactitude de votre date de naissance au format indiqué dans le formulaire et l’orthographe et l’exactitude du lieu de
naissance (ville et pays) conformément à vos documents d’identité.
2 Attestation de résidence fiscale (Tax residency)
Définition : la notion de résidence à des fins fiscales est définie par chaque pays. Veuillez-vous référer à la définition émise par les services
fiscaux des pays susceptibles de vous concerner.
En France, la notion de résidence à des fins fiscales française est définie par la loi et la Direction Générale des Finances Publiques de la manière
suivante :
Notion de résidence
Sous réserve des Conventions fiscales internationales, vous êtes considéré(e) comme domicilié(e) fiscalement en France si vous répondez à un seul
ou plusieurs de ces critères :
votre foyer (conjoint ou partenaire d’un PACS et enfants) reste en France, même si vous êtes amené(e), en raison de nécessités professionnelles,
à séjourner dans un autre pays temporairement ou pendant la plus grande partie de l’année. A défaut de foyer, le domicile fiscal se définit par
votre lieu de séjour principal ;
Ou
vous exercez en France une activité professionnelle salariée ou non, sauf si elle est accessoire ;
POL4171A - 12/2015 - FATCA/AEOI PP - Marques et Communication
Ou
vous avez en France le centre de vos intérêts économiques. Il s’agit du lieu de vos principaux investissements, du siège de vos affaires, du centre
de vos activités professionnelles, ou le lieu d’où vous tirez la majeure partie de vos revenus.
Source : site internet impots.gouv.fr
Pays de résidence fiscale autre que US
(Country/countries of tax residence other than US)
Numero d’Identification Fiscale (NIF)*
(Taxpayer Identification Numbers (TIN)*)
Veuillez indiquer dans cette colonne la liste de l’ensemble
de vos pays de résidence fiscale à l’exception des États-unis.
Veuillez indiquer dans cette colonne le NIF selon le(s) pays de
résidence fiscale.
Dans le cas où un pays n’a pas émis de NIF à ses contribuables,
veuillez entrer «N/A» pour « non applicable ».
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Complétude du formulaire (suite)
Si vous êtes de nationalité américaine ou résident(e) fiscal(e) des États-Unis (Carte Verte ou test de Présence Substantielle*), vous êtes alors
considéré(e) comme une personne américaine (US Person) au sens de la réglementation FATCA et il vous est demandé de fournir un certificat
W-9 des autorités fiscales américaines.
En cas de nécessité de justifier votre perte de nationalité américaine, veuillez fournir le certificat de perte de nationalité américaine.
(*) Test de Présence Substantielle positif : être physiquement présent aux États-Unis pendant au moins : 31 jours au cours de l’année en cours,
et 183 jours au cours d’une période incluant l’année en cours et les 2 années immédiatement précédentes, en comptabilisant :
Tous les jours où vous étiez présent l’année en cours, et
Un tiers des jours où vous étiez présent la première année précédant l’année en cours, et
Un sixième des jours où vous étiez présent la deuxième année précédant l’année en cours.
(Pour plus d’information, veuillez consulter le lien suivant : www.irs.gov/Individuals/International-Taxpayers/Substantial-Presence-Test).
Les jours pendant lesquels vous êtes considéré(e) comme exempté sont à exclure du nombre de jours de présence aux États-unis. Le terme de
« personne physique exemptée » ne se réfère pas à une personne exempte de fiscalité américaine, mais il se réfère à quiconque faisant partie
des catégories suivantes :
Une personne physique présente temporairement aux États-unis pour une mission gouvernementale étrangère avec un visa de type « A » ou
« G », autre que « A-3 » ou « G-5 ».
Un enseignant ou stagiaire présent temporairement aux États-unis avec un visa de type « J » ou « Q », qui se conforme strictement aux
obligations du visa.
Un étudiant temporairement présent aux États-unis avec un visa de type « F », « J », « M » ou « Q », qui se conforme strictement aux
obligations du visa.
Un athlète professionnel temporairement présent aux États-unis pour participer à un événement sportif caritatif.
4 Section certification (Certification section)
POL4171A - 12/2015 - FATCA/AEOI PP - Marques et Communication
Les changements de circonstances rendant obsolètes le formulaire peuvent inclure, de manière non exhaustive, les éléments suivants :
Changement d’adresse permanente
Évolution de la liste des pays où vous êtes résident(e) fiscal(e)
Changement de Numéro d’Identification Fiscal
Obtention d’une carte verte (Green card)
Naturalisation
CARDIF Assurance Vie
SA au capital de 717 559 216 € - R.C.S. Paris 732 028 154
Entreprise régie par le Code des assurances - Siège social : 1, boulevard Haussmann 75009 Paris
Bureaux : 8, rue du Port, 92728 Nanterre Cedex - France - Tél. 01 41 42 83 00
4/4
Mandat de prélèvement SEPA
Pour permettre à Cardif de procéder aux prélèvements automatiques sur votre compte, veuillez remplir le mandat
de prélèvement bancaire ci-dessous et le faire parvenir à Cardif dans les meilleurs délais, accompagné d’un
Relevé d’Identité Bancaire (RIB).
Référence unique du Mandat (à remplir par Cardif Assurance Vie)
• En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez CARDIF Assurance Vie à envoyer des instructions à votre
banque pour débiter votre compte, et vous autorisez votre banque à débiter votre compte conformément aux
instructions de CARDIF Assurance Vie.
• Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que
vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant
la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
• Il est rappelé que contester un prélèvement SEPA n’a pas d’incidence sur l’existence de la dette née du Contrat.
Vos coordonnées :
Votre nom
Votre prénom
Votre adresse
Code postal
Ville
Pays
Coordonnées de votre compte :
Numéro d’identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) :
Code international d’identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) :
Coordonnées du créancier :
CARDIF Assurance Vie
I.C.S FR28ZZZ110086 (Identifiant SEPA de l’entreprise d’assurance)
8, rue du Port
92728 Nanterre Cedex
le
Signé à
Signature
Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de
votre Banque (ou prestataire de services de paiement au sens de la directive 2007/64/CE).
En cas de révocation ou modification de mandat, vous pourrez adresser vos demandes à :
CARDIF Assurance Vie
8, rue du Port 92728 Nanterre Cedex - Tél. : 01.55.94.41.25
Les réclamations relatives à vos prélèvements SEPA devront être adressées à :
CARDIF Assurance Vie
Service Relations Clientèle - 8 rue du Port - 92728 Nanterre Cedex
Les engagements réciproques résultant du Contrat d’assurance vie et de capitalisation doivent être exécutés de
bonne foi. En signant le présent mandat, le débiteur (payeur) consent expressément au paiement de sa prime par
mode de prélèvement. Le non-paiement de la prime, même en cas de contestation ou d’annulation du prélèvement
a des conséquences sur l’exécution de ces engagements. Toute contestation ou annulation abusive de ce prélèvement est susceptible d’engager la responsabilité du débiteur (payeur) vis-à-vis de l’entreprise d’assurance.
LS1137C-Mandat de prélèvement SEPA.indd 1
LS1137C - 01/2015 - Imprimé par IROPA adhérent IMPRIM’VERT®
Type de paiement : Paiement récurrent
31/12/14 10:46