CHIRURGIE DE LA RCH : modalités, résultats

Séminaire DES du 20 novembre 2010
Thème : Rectocolite hémorragique
Coordinateur Pr Marteau
CHIRURGIE DE LA RCH :
modalités, résultats, suites
Johann DREANIC - DES
RCH et l’heure de la chirurgie
3 indicatons diférentes :
1.La colite grave,
2.La colite chronique invalidante, ou résistant au
traitement médical optmal,
3.La dysplasie ou le cancer.
Indicatons à la chirurgie immédiate
•Hémorragie massive
•Péritonite sur perforaton colique
•Mégacôlon toxique
 Traitement médicaux : cortcoïdes, ciclosporine, exsufaton
endoscopique
 Ne pas retarder la chirurgie
Berg DF, Bahadursingh AM, Kaminski DL, Longo WE. Acute surgical emergencies in infammatory bowel disease. Am J Surg 2002;184:45—51
RCH : colite aiguë grave
Urgence médico-chirurgicale à reconnaître !
Diagnostc ?
1.Critères clinico-biologiques de Truelove & Wits (Hb, CRP/VS, FC, température, selles)
2.Critères anatomiques (coloscopie sauf colectasie : ulcératons metant à nu la musculeuse,
décollement muqueux avec ou sans puits, >1/3 de segment colique)
3.Critères histologiques
RCH : colite aiguë grave
Equipe médico-chirurgicale spécialisée !
Rechercher systématquement :
Pneumopéritoine ou colectasie
au minimum par ASP,
Si suspicion de perforaton
TDM
Techniques
4 interventons possibles :
1.Proctocolectomie + AIA
2.Proctocolectomie + iléostomie (Kock)
3.Colectomie subtotale + iléostomie et sigmoïdostomie
4.Colectomie subtotale + AIR
les indicatons dépendent des circonstances
Lofus EV Jr, Friedman HS, Delgado DJ, Sandborn WJ. Colectomy subtypes, follow-up surgical procedures, postsurgical complicatons..., Infamm Bowel Dis. 2009 Apr;15(4):566-75.
Coloproctectomie totale avec réservoir iléal et anastomose
iléo anale (AIA)
Meilleur traitement préventf de la rechute
98% des opérés ayant > 10 ans de
recul recommanderaient cete
opératon aux autres malades
Améliore netement la qualité de
vie, en limitant impériosité et
incontnence
Lofus EV Jr, Friedman HS, Delgado DJ, Sandborn WJ. Colectomy subtypes, follow-up surgical procedures, postsurgical complicatons..., Infamm Bowel Dis. 2009
Wheeler et al.DCR2005
Functonal outcome and quality of life following r... Int J Colorectal Dis. 2010
Functonal outcome afer restoratve panproctocole... Br J Surg. 2000
Cas de la RCH en poussée sévère
Si : - pas de réponse au traitement médical,
- prise de 20mg ou plus de prednisolone sur plus de 6 semaines.
1ère étape : colectomie subtotale + iléostomie
2ème étape : réalisaton d’une IPAA
Avantages :
• Procédure standardisée
• Taux de mortalité faible 0,6%
• Permet l’étude histologique (exclusion d’un Crohn : 36,5% de correcton diagnostc)
Inconvénients :
• Morbidité 25%
• Chirurgie additonnelle : 62 % IPAA
• Durée d’hospitalisaton prolongée
Alves A, Panis Y, Bouhnik Y, et al. Subtotal colectomy for severe acute colits: a 20-year experience of a tertary care center with an aggressive and early surgical policy. J Am Coll Surg 2003
Berg DF, Bahadursingh AM, Kaminski DL, Longo WE. Acute surgical emergencies in infammatory bowel disease. Am J Surg 2002
Hyman NH, Cataldo P, Osler T. Urgent subtotal colectomy for severe infammatory bowel disease. Dis Colon Rectum 2005
Anastomose iléo anale avec réservoir en J
Conservaton du rectum enter : fstule muqueuse ouverte à privilégier (1er temps)
Extériorisaton
Hartmann
Positon sous
cutanée
Infecton pelvienne
7%
12 %
4%
Dissecton difcile
4%
20 %
0%
Rectte
27 %
41 %
27 %
(2ème temps) Longueur de muqueuse rectal entre anastomose et ligne ano-cutanée < 2 cm
Laparotomie VS cœlioscopie : pas de bénéfces additonnels
McKee RF, Keenan RA, Munro A. Colectomy for acute colits: is it safe to close the rectal stump? Int J Colorectal Dis 1995
Carter FM, McLeod RS, Cohen Z. Subtotal colectomy for ulceratve colits: complicatons related to the rectal remnant. Dis Colon Rectum 1991
Maartense S, Dunker MS, Slors JF, et al. Hand-assisted laparoscopic vs open restoratve proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis: a randomized trial. Ann Surg 2004
Tilney HS, Lovegrove RE, Heriot AG, et al. Comparison of short- term outcomes of laparoscopic vs open approaches to ileal pouch surgery. Int J Colorectal Dis 2007
Inconvénients de l’AIA
•Une chirurgie longue (2-3 tps) et difcile
•Diminuton par 3 de la fécondité chez la femme
•Résultat fonctonnel parfois moyen
•Possible reprise d’un processus infammatoire intestnal
•Taux élevé de complicatons postopératoires
- fuite anastomotque  iléostomie de décharge
- sepsis pelvien 30%
- fstule chronique
- sténose de l ’anastomose (10 à 20%)
- Troubles sexuels : éjaculaton rétrograde 2 à 15%, dysérecton 5 à 15%
Fécondité & anastomoses
•Adhérences post opératoires ++
•Réducton de 30 à 70% de la fécondité
•Alternatve : Anastomose iléo rectale (AIR)
1. Conditons : pas de rectte sévère, micro rectum, dysplasie ou cancer
2. Circonstances pouvant faire recommander l’AIR :
- désir de grossesse ++
- risque opératoire élevé
- foncton sphinctérienne correcte
- maladie tardive  cancérisaton
- colite indéterminée
Surveillance du rectum  risque d’adénocarcinome
Olsen KO, Joelsson M, Laurberg S, Oresland T. Fertility after ileal pouch-anal anastomosis in women with ulcerative colitis. Br J Surg 1999
Johnson P, Richard C, Ravid A, et al. Female infertility after ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 2004
Mortier PE, Gambiez L, Karoui M, et al. Colectomy with ileorectal anastomosis preserves female fertility in ulcerative colitis. Gastroenterol Clin Biol 2006
Enttés pathologiques après AIA
• la « cufte »
• la pochite :
- aiguë
- récidivante ou chronique actve
• la maladie de Crohn secondaire
• le syndrome de la poche irritable (diarrhée + douleurs >12 sems/an)
Pathologies après AIA et FR
IC95%
Shen B, Fazio VW, Remzi FH, et al. Risk factors for diseases ofleal pouch-anal anastomosis afer restoratve proctocolectomy for ulceratve colits. Clin Gastroenterol Hepatol 2006
Pochite
Infammaton non spécifque du réservoir iléal
Incidence augmente avec la durée de suivi (50% à 10 ans)
Facteurs de risques :
- Colite étendue et manifestatons extra intestnales
- Non fumeurs
- p-ANCA +
- AINS
Diagnostc porté sur :
- présence de symptômes
- caractéristques endoscopiques
- anomalies histologiques
 Score composite PDAI
Pochite : symptomatologie
•Augmentaton de la fréquence des selles
•Douleurs abdominales
•Inconfort pelvien
•Impériosités
•Ténesme
Plus rarement :
•Rectorragies (cufte?)
•Fièvre
•Manifestatons extra intestnales
Pochite : endoscopie
•Permet de confrmer le diagnostc
•Signes non spécifques :
-Erythème difus ou « patchy »
-Muqueuse œdémateuse, friable, hémorragique
-Saignement spontané ou au contact
-Perte du réseau vasculaire
-Exsudat muqueux
-Érosions et ulcératons
•Biopsies systématques ++
•Elimine diagnostc diférentel :
Crohn, ischémie, pochite collagène, infecton à C. difcile/CMV
Pochite : Histologie
•Non spécifque
•Retrouve :
- infltrat infammatoire chronique
- abcès cryptques
- ulcératons
•Survenue d’une métaplasie colique 12 à 18 mois après chirurgie
•Rôle de la fore bactérienne ?
2 types de pochite
Score composite PDAI (Pouchits disease actvity index) > 7  pochite
Pochites aiguës : épisodes aigus répondant aux antbiotques
50% au moins 1 épisode
33% 2 à 3 épisodes
Pochites chroniques (durée > 4sems):
•non réponse au traitement antbiotque
•récidive à l’arrêt
•présence de > 6 épisodes en < 6 mois
•pochite hémorragique chronique
5 à 15%
Pochite aigue : traitement
Repose sur antbiotques : metronidazole ou ciprofoxacine (4sems)
Essai randomisé (Shen B et al. Combined ciprofoxacin and tnidazole therapy in the treatment of chronic refractory
pouchits. Dis Colon Rectum 2007)
Suivi sur PDAI score
Score PDAI
Metronidazole
Ciprofoxacine
Avant traitement
9,7 +/- 2,3
10,1 +/- 2,3
Après traitement
5,8 +/- 1,7
3,3 +/- 1,7
P=0,0002
P=0,0001
Symptomatque : ant diarrhéique
Pochite chronique : traitement
Associaton d’antbiotques : metronidazole + ciprofoxacine (4sems)
•Réducton du score PDAI (p<0,002) : 12 à 3
•Amélioraton de la qualité de vie
•Taux de rémission 82 à 87,5%
Alternatves :
1.Budesonide oral : 75 % de rémission
2.Rifaximine + ciprofoxacine : score PDAI 11  4 (p<0,002), taux
d’amélioraton de 88,8%
3.Ciclosporine en lavement, infiximab  intérêt dans pochites réfractaires
Shen B et al. Combined ciprofoxacin and tnidazole therapy in the treatment of chronic refractory pouchits. Dis Colon Rectum 2007
Gionchet P et al. Antbiotc combinaton therapy in patents with chronic, treatment-resistant pouchits. Aliment Pharmacol Ther1999
Mimura T et al. Four week open-label trial of metronidazole and ciprofoxacin for the treatment... Aliment Pharmacol Ther 2002
GionchetP,RizzelloF,MorselliC,etal.Oralbudesonideinthe treatment of chronic refractory pouchits. Aliment Pharmacol Ther 2007
Pochite & Probiotques
VSL#3
Intérêts :
1.mainten de la rémission
Taux de rémission à 1 an :
•85% avec VSL#3
•6% avec placebo (p<0,001)
2.Préventon de la pochite
Incidence de pochite aigue de 10% avec VSL#3 contre 40% avec placebo,
à un an (p<0,05)
Mimura T, Rizzello F, Helwig U, et al. Once daily high dose probiotc therapy (VSL#3) for maintaining remission in recur- rent or refractory pouchits. Gut 2004
Gionchet P, Rizzello F, Helvig U, et al. Prophylaxis of pouchits onset with probiotc therapy: a double-blind placebo con- trolled trial. Gastroenterology 2003
Cufte
Due à la présence de muqueuse rectale résiduelle en aval de l’anastomose
Symptômes similaires à la pochite
Rectorragies ++
Traitement : 5-ASA topique
« Cufts actvity index » : 11,9 à 6,21 (p<0,001)
Shen B, Lashner BA, Bennet A, et al. Treatment of rectal cuf infammaton (cufts) in patents with ulceratve colits following restoratve proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomo- sis. Am J Gastroenterol 2002
En résumé…
Interventon de référence : coloproctectomie avec AIA
« Guérit » de la RCH
Supprime tout risque évolutf (cancer)
Discuter l’AIR chez la femme désireuse de grossesse
Bons résultats fonctonnels (5s/24h)
Complicaton : « pochite »