INSTITUT DE FORMATION DE MANIPULATEURS

INSTITUT DE FORMATION DE MANIPULATEURS
D’ELECTRORADIOLOGIE MEDICALE
DE POITIERS
A l’attention des candidats
Concours d’entrée 2016
Il est impératif de retourner la fiche d'inscription
ci-dessous dûment remplie, (sans oublier de
coller la photo d’identité), ainsi que toutes les
pièces nécessaires à la constitution de votre
dossier, avant le Mercredi 04 Mai 2016 «date
de clôture des inscriptions », (le cachet de la
poste faisant foi).
Il est recommandé de lire attentivement le
dossier d'inscription et de respecter les
consignes.
CONDITIONS D’INSCRIPTION
NE PAS OUBLIER DE LIRE ATTENTIVEMENT LE LIVRET D’INFORMATIONS
Les pièces nécessaires à la constitution du d'inscription au concours d'entrée à l'Institut de
Formation de Manipulateurs d’Electroradiologie Médicale sont les suivantes :
1.
La fiche d’inscription ci-jointe est à remplir très lisiblement en majuscules d'imprimerie
(daté et signé),
2.
Le document informatif sur le financement de la formation émis par la région PoitouCharentes (daté et signé),
3.
Deux photos d’identité (dont une, collée sur la fiche d’inscription),
4.
Une photocopie recto-verso de la carte d’identité en cours de validité - ajouter sur le
document « certifié conforme à l’original » (daté et signé),
5.
Une photocopie du livret de famille dans sa totalité (Extraits acte de mariage et naissance de
tous les enfants) ajouter sur le document « certifié conforme à l’original » (daté et
signé),
6.
Titulaire du baccalauréat : Une photocopie du diplôme ou d'un titre admis en équivalence
accompagnée des notes de baccalauréat, ajouter sur le document « certifié conforme à
l’original » (daté et signé), penser à signer l’original du baccalauréat ou,
Une attestation d'inscription en classe de terminale, (après la publication des résultats du
baccalauréat, une copie de ces derniers est à fournir impérativement quatre jours après
leurs parutions) ou,
Une copie du diplôme d'accès aux études universitaires ou,
Une attestation justifiant de cinq années d'expérience professionnelle ayant donné
lieu à cotisation à la sécurité sociale ou d'une activité assimilée ou,
Une copie de l'examen de niveau,
7.
Un chèque de 101 € à l'ordre du "trésor public" pour les frais d'inscription, (ne pas oublier de
signer le chèque),
8.
Six timbres autocollants
- 5 timbres au tarif en vigueur 20 g
- 1 timbre au tarif en vigueur 40 g
REMARQUES
-
Un accusé de réception vous sera adressé en retour du dossier d'inscription complet,
-
Toute falsification entraînera l’annulation du dossier,
-
Aucun remboursement ne s’effectuera après enregistrement du dossier d’inscription
INSTITUT DE FORMATION DE MANIPULATEURS
D’ELECTRORADIOLOGIE MEDICALE
2, Rue de La Milétrie – CS 90577 - 86021 POITIERS CEDEX
Tél : 05 49 44 43 15 - Fax : 05 49 44 44 55
e-mail : [email protected]
Photo d’Identité
FICHE D'INSCRIPTION AU CONCOURS D'ENTREE 2016
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CADRE RESERVE A
L’ADMINISTRATION
IDENTITE
NUMERO D’INSCRIPTION
Mle, Mme, M.
NOM
PRENOM
COPIES DE DOCUMENTS
DATE DE NAISSANCE
LIEU
CARTE D’IDENTITE
DEP
NATIONALITE
VALIDITE CARTE IDENTITE
ADRESSE (1)
/
/
LIVRET DE FAMILLE
DIPLOME
ATTESTATION
(Code Postal)
(Bureau distributeur)
TIMBRES
TELEPHONE FIXE (1)
(1) – Prévoir une adresse et un N° de tél. où l’on pourra vous joindre de Mars à Août
PHOTOS
PORTABLE
RECEPTION DOSSIER
/
N° SECURITE SOCIALE
ADRESSE MAIL
@
CADRE RESERVE A
L’ADMINISTRATION
CONDITIONS D’INSCRIPTION (Cocher la case correspondante)
1 - BAC
(Série)
(Année)
2 - INSCRIT EN CLASSE DE TERMINALE
(Mention)
REGLEMENT DES DROITS
D’INSCRIPTION
(Série)
BANQUE
CENTRE PAYEUR
3 - EQUIVALENCE
4 – EXPERIENCE PROFESSIONELLE DE PLUS DE CINQ ANS
N
Facultés – Prépa concours –
Autres Cursus post Bac
Ex : Obtention du Baccalauréat en
2010
2010-2011 : 1 année Fac Méd
2011-2014 : En activité
2015-2016 : 1 années Prépa Ccrs
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ANTERIORITE (A compléter)
CONCOURS 2015 - RESULTATS
Choix
Ex : Manip,
Inf, Kiné
etc…
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Fait à .............................................
Ville
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Rang
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CONCOURS 2016 - INSCRIPTIONS
Choix
Ex : Manip,
Inf, Kiné etc…
Ville (par
préférence) y
compris Poitiers
Date du
Concours
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le................................... 2016
Signature