5 -Expression du lait

Matière : Pédiatrie
Professeur : Laurence Vayer
Titre du Cours : Allaitement maternel_ Physiologie de la lactation
suite
Équipe : Alizée / Laurenn ; Gaëlle ;
Marion /Manon
Ronéoboss : Léna
Pages :19
Date : 15/12/15
Semaine : 51
Table des matières
I -Peau à peau
1 -La sécurité du peau à peau
2 -6 éléments de prévention pour les NN en SDN dans les deux premières heures
3 -Aparté sur le PAP
II -Évaluation clinique de l'enfant allaité
1 -Généralités
2 -Mécanismes du transfert de lait
3 -Coordination Succion / Déglutition / Respiration
4 -Succions non nutritive et nutritive
5 -Différences entre le sein et la tétine
6 -Positions au sein
7 -Évaluation de la bucco-motricité
8 -Les différentes positions du bébé au sein
III -Conduites pratiques de l'AM
1 -A quelle fréquence mon bébé doit il téter ?
2 -Et pour la durée ?
3 -Dois-je donner du lait artificiel ?
4 -L'usage des tétines ?
5 -Comment s'assurer qu'un allaitement se déroule bien ?
6 -Clignotants d'alarme
IV -Allaitement en image
V -Toutes les mères ont-elles la capacité à produire assez de lait ?
VI -Substances galactogènes
VII -Équipements pour l'allaitement
1 -Protège mamelon / Bouts de seins ( BDS)
2 -Les coquilles d'allaitement :
3 -Le dispositif d'aide à l'allaitement (DAL)
4 -Alternatives à la tétée au sein
5 -Expression du lait
6 -Conservation du lait maternel
7 -Les lactariums
Remarques :
2
3
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12
14
15
15
Allaitement maternel – Accueil en SDN suite
I - Peau à peau
1 - La sécurité du peau à peau
Rappel : lorsque le bébé vient de naître, il faut le poser sur le ventre, le sécher, le réchauffer, lui mettre un
bonnet et le mettre en peau à peau.
Le peau à peau (PAP) a été mis en place en SDN il y a une dizaine d'année. Il doit se faire en toute sécurité.
Onze cas de malaises graves de nouveaux-nés (NN) à terme et présumés sains dans les 1ères heures de vie
ont été recensés (étude 2007). Ce qui revient à chaque fois, c'est le manque de surveillance. Dans les personnes
accompagnantes, il y a une fois un cas où le papa a filmé son bébé et donc le malaise mais ni le père ni la mère ont
remarqué qu'il faisait un malaise. L'autre cas, l'accompagnant était anesthésiste mais lui non plus n'a pas remarqué
que le bébé faisait un malaise. Enfin, un autre cas concernait une sage-femme qui avait accouché quelqu'un qu'elle
connaissait. Elle a mis le bébé sur le ventre en peau à peau, s'est installée pour recoudre l'épisiotomie et lorsqu'elle
s'est relevée, le NN était en état de mort apparente.
Le signe principal du malaise est le changement de coloration (devient bleu) et l'absence de respiration.
Parfois on a des détresses respiratoires mais souvent c'est le changement de coloration.
Suite à cette mise en place du PAP, des accidents ont eu lieu, pour certains mortels. Il y a donc eu une sorte de
psychose du peau à peau. Du coup, il n'y a pas de certitude que ces malaises puissent être en relation avec les
nouvelles pratiques de prise en charge des NN (et donc de la mise en place du PAP).
Hypothèses sûrement intriquées :
☑ Position ventrale ? On dit de coucher les bébés sur le dos, mais en PAP on le met en position ventrale car cette
position est plus efficace pour le réchauffer que le mettre en position dorsale.
☑ Enfant recouvert par un tissu ? Tissu, lange, casaque, drap donc le visage du bébé n'est pas totalement libre de
respirer.
☑ Tête enfouie dans le sein ?
☑ Mais surtout : manque de surveillance ?
2 - 6 éléments de prévention pour les NN en SDN dans les deux premières
heures
a - Indications de PAP
Réserver les indications du PAP aux mères sans pathologies et aux nouveaux-nés normaux, non prématurés et
sans pathologie, et une activité obstétricale compatible avec une surveillance à ce moment-là (autrement dit, si la
sage-femme doit s'installer pour un autre accouchement, ne pas laisser le bébé en PAP car l'aide soignante ne sera
elle non plus pas disponible car elle ira aider la sage-femme, donc aucun personnel ne pourra les surveiller).
Pathologie = hémorragie de la délivrance, travail très long, hyperthermie maternelle : dès qu'il y a un manque
de vigilance, ne pas mettre de bébé en PAP
Non prématuré = car ils sont plus à risque d'avoir des problèmes respiratoires
On le répète mais : surveillance à chaque peau à peau : il faut un soignant présent dans la pièce. Dès qu'on
quitte la pièce il faut enlever le bébé (mais pourtant ce n'est jamais fait)
b - Sécher l'enfant avec un linge chaud
(mis par exemple en attente sous une rampe chauffante)
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c - Recouvrir d'un linge en laissant le visage dégagé et visible
(un bonnet peut être porté)
d - Position du NN
Mettre le nouveau-né plutôt sur le coté sur la poitrine de la mère, et le disposer sur le ventre au moment de la
tétée (sous contrôle d'une aide à ce moment-là)
e - Surveillance
• Surveiller régulièrement l'enfant en restant dans la salle de naissance et en regardant son aspect et sa face
• Ne pas laisser seuls une mère et son NN ensembles. La présence du père ou d'un familier n'est pas une garantie
de surveillance de qualité
3 - Aparté sur le PAP
Le malaise est-il forcément un bébé qui s'étouffe ? En reprenant les dossiers, il s'agit souvent de NN qui vont
bien, avec un accouchement eutocique. On se demande si ces bébés qui meurent dans les 2heures suivant la
naissance seraient assimilables à ces bébés décédant in utéro à terme. Similitude ? Car la mort fœtal in utero à
terme survient souvent alors que tout va bien, que la grossesse s'est bien passée, sans aucun signe.
Similitude avec la mort subite du nourrisson : on n'explique pas pourquoi tout d'un coup l'enfant qui allait bien
décède. Il y a une part de flou.
En refaisant l'histoire, les bébés sont souvent enfouis sous des tissus ou dans le sein de la mère.
Les femmes ayant des traitements anti dépresseur sont somnolentes et ont une vigilance défaillante, donc pas
de PAP.
Il y a également eu un cas d'une patiente ayant une maladie du sommeil (que l'on n'avait pas dépistée en salle
de naissance). C'était au moment de la fusion quand elles accouchaient à Poissy et qu'elles étaient transférées en
suite de couche à Saint-Germain. Elle s'est endormie et a étouffé son enfant. C'est typiquement le genre de femme à
qui il ne faut pas laisser son bébé. A part ce cas, les autres étaient en salle de naissance.
Pas de cas avec un peau à peau avec les papas. Ils ne sont pas allongés, ils n'ont pas de sein, ils n'ont pas la
fatigue de l'accouchement, ils ne sont pas enfouis sous des draps etc.
Injuste on ne comprend pas et on n'a pas forcément d'explication à donner aux parents … Même si c'est un
bébé avec un Apgar 10/10, il faut TOUJOURS AVOIR UN OEIL SUR L'ENFANT !
II - Évaluation clinique de l'enfant allaité
1 - Généralités
Pour un allaitement efficace (on le rappelle) il faut une production de lait par la glande mammaire, une
éjection du lait et un bébé qui tète efficacement.
Pour évaluer si un allaitement va bien il faut se poser 3 questions :
✗ Est-ce qu'il y a du lait dans le sein ?
✗ Est-ce que le lait sort ?
✗ Est-ce que le bébé le boit ?
Y a-t-il du lait dans le sein ?
Toutes les femmes sont capables de produire du lait en quantité et en qualité suffisante pour nourrir leur enfant
Précautions particulières : femmes ayant eu recours à chirurgie mammaire. Il n'y a pas d'appriori négatif (il ne
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faut pas leur dire qu'elles ne pourront pas allaiter), mais il faut récupérer les comptes-rendus opératoires pour voir si
l'aréole a été coupée et regarder où l'aréole a été repositionnée etc.
Il faut s'assurer que le développement de la glande mammaire est normale. (Hypoplasie mammaire, syndrome
génétique qui les rend infertiles). Le climat hormonal doit être adapté : il faut la chute de la progestérone donc que
le placenta ait bien été retiré. Il faut également une sécrétion adéquate de prolactine.
Il faut également que l'extraction de lait soit efficace.
La montée de lait a-t-elle eu lieu ?
En clinique :
• Perçue par la mère (bon indicateur)
• Seins chauds, lourds, tendus
• Elle n'est pas forcément douloureuse
• Sécrétion lactée change de couleur mais pas toujours. Il n'y a pas de diagnostic de montée de lait au vue de la
couleur du lait
• La tension des seins n'indique pas le volume de lait. Ce n'est pas parce que les seins sont hyper tendus qu'il y a
beaucoup de lait
Est-ce que le lait sort ?
Le transfert de lait est effectif si :
➢ Production efficace de lait (rôle de la prolactine mais pas seulement)
➢ Expulsion active due au réflexe d'éjection (rôle de l’ocytocine)
➢ Succion active faite par le bébé : prise du sein correcte et efficace et déglutition
Le volume de lait produit dépend :
– De l'efficacité du transfert de lait :
• Expulsion active
• Succion active
– de la demande de l'enfant
– du libre accès au sein
2 - Mécanismes du transfert de lait
Que faut-il pour un transfert de lait efficace ?
– Pour cela, il faut une production active :
☑ avec une fréquence des tétées suffisante : 8 à 12 tétées par jour
☑ dans des conditions réunies pour que l'expulsion du lait puisse avoir lieu
– Il faut également une succion efficace :
☑ le bébé doit être dans une position adaptée : bouche grande ouverte, nuque légèrement en extension, lèvres
ourlées, alignement oreilles-épaules-hanches, menton enfoui dans le sein, aréole recouverte par la bouche du
bébé. Si un des critères est absent, la succion risque d'être douloureuse ou inefficace.
☑ les mouvements de déglutition sont audibles, un vide intrabuccale est fait, il faut une coordination succiondéglutition-respiration (S/D/R), un train de succion mature…
3 - Coordination Succion / Déglutition / Respiration
La coordination S/D/R est une motricité globale, un état physiologique qui va dépendre de la qualité de l'éveil
de l'enfant et de la qualité des réponses du bébé aux stimuli extérieurs. La succion active dépend des capacités de
chaque bébé (un bébé né à 32SA n'aura pas les mêmes capacités en coordination S/D/R que s'il est né à 41SA).
La coordination succion/déglutition/respiration est un facteur indispensable pour s'alimenter (car s'il oublie de
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respirer, il va bradycarder...). C'est une activité très complexe, mais néanmoins vitale et fondatrice. Le bébé doit
maîtriser ses mouvements de langue mais aussi être capable de protéger ses voies aériennes supérieures (VAS) en
maintenant une respiration régulière.
Ce qui peut provoquer une mauvaise coordination S/D/R :
– une désorganisation globale (un bébé qui est énervé,...),
– des anomalies neurologiques (ex : un syndrome Pierre Robin car ils ont des anomalies de la déglutition...),
– des difficultés respiratoires,
– un flot de lait incompatible (ex en cas de fort réflexe d'éjection).
4 - Succions non nutritive et nutritive
La succion est composée de 2 éléments :
- le bébé va compresser le sein avec ses mâchoires et sa langue : il créé une pression positive.
- grâce à l'étanchéité de ses lèvres sur l'aréole, il va créer une dépression : un vide intra-buccal qui va attirer le
liquide vers l'extérieur du sein.
Cela veut dire que la succion du bébé est volontaire. Donc s'il tétouille juste le mamelon, le lait ne va pas
venir.
La succion non nutritive ( =tétouille) est coordonnée à partir de 13-16SA. Il n'y a pas d'ingestion de liquide.
La succion non nutritive va déclencher un écoulement de lait grâce à la stimulation. C'est plutôt une succion de
bien-être, d'apaisement (les bébés en ont besoin également).
La succion nutritive est composée de salves entrecoupées de pauses. À l'intérieur d'une salve, le nombre de
succion est variable. Plus la succion est mature, plus le nombre de succion dans une salve est important et plus les
pauses sont brèves.
Dans une succion/déglutition mature et efficace, on a 10 à 30 succions par salves ou plus.
Non dit : Le ratio succion/déglutition : 1/1 à 3/1 en fin de tétée.
Dans une succion non nutritive (1 er schéma), il stimule, il attend... Dans une succion nutritive (2ème schéma),
il tête, il tête, il tête, il attend …On voit bien que ce ne sont pas les mêmes profils de succion.
Il existe différents profils de succion :
• le profil immature : présence de 3-5 succions par salves, une pause longue et il lâche le sein
• le profil transitoire : présence de 6-10 succions par salves et la pause va être égale à la durée de la
salve/succion.
• le profil mature, rythmé : présence de 10-30 ou ++ de succions par salves et les pauses sont brèves.
Lors de la succion et de la déglutition, le mamelon et une grande partie de l'aréole sont étirés dans la cavité
buccale du bébé.
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La langue, par des mouvements antéropostérieurs comprime les canaux et en extrait du lait (c'est un vrai
effort). Des petits bolus sont constitués, stockés dans la bouche et quand ils en ont assez dans la bouche, ils
déglutissent. Pour les femmes ayant de forts réflexes d'éjection, les bébés peuvent déglutir à chaque succion. Le
plus souvent, ils vont faire 2-3 succions et vont déglutir.
Non dit : La coordination S/D/R implique : Rythme respiratoire : 40-60/min. Durée moyenne interruption flux
d'air : 0,35-0,7sec.
Cliniquement un nouveau-né qui va bien ne fait aucun épisode de désaturation ni d'apnée et aura une
coordination très bien rythmé 1:1:1.
5 - Différences entre le sein et la tétine
• Différences anatomiques :
- au sein, la langue est plus antérieure et doit dépasser la gencive et le mouvement est différent.
- l'élasticité du mamelon : le mamelon s'étire dans le bouche du bébé avec 200 % d'allongement.
- les sensations proprioceptives sont différentes
- l'allaitement maternel l'oblige à la ventilation nasale
- il a un meilleur développement des muscles (en particulier des muscles faciaux)
• L'allaitement maternel nécessite de déclencher le flux de lait et la possibilité de le contrôler.
6 - Positions au sein
Pour une bonne prise au sein :
➢ la mère doit être détendue, dans une atmosphère calme et dans une position confortable.
➢ le bébé doit être en éveil calme (avant qu'il pleure), un maintien général est fondamental (les bébés aiment bien
sentir qu'on les maintient, l'idéal est une main soutenant la base de la nuque et le haut du dos), avec maintien de
l'axe oreille-épaule-hanche, une nuque défléchie, une bouche grande ouverte et il touche le sein d'abord avec le
menton avant de le toucher avec la bouche. Quand on installe le bébé au sein, il faut que le nez soit face au
mamelon de sorte que ça le force à lever la tête que le menton s'enfouisse dans le sein.
→ Donc pour le mettre au sein, on approche l'enfant du sein, on le laisse chercher, sans le forcer, et il faut
toujours le calmer d'abord. S'il est endormi, il se niche (il faut bien le soutenir, en position fœtale... ), on peut alors
lui stimuler la lèvre supérieure pour lui donner l'envie de téter.
→ Pour une succion efficace, il faut une position adaptée : bouche grande ouverte, nuque légèrement en
extension, lèvres ourlées, alignement oreilles-épaules-hanches, menton enfoui dans le sein, aréole recouverte. Il
faut également des mouvements de déglutition audible, un vide intrabuccale fait, une coordination succiondéglutition-respiration, et un train de succion mature (oui on l'a déjà dit mais la prof n’arrête pas de le répéter donc
à savoir ++).
Typiquement ce bébé commence à avoir la nuque en hyper extension, son menton en direction du sein
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Quand un bébé a le nez enfoui dans le sein et que la mère appuie sur le sein pour dégager le nez, le bébé tire
de l'autre côté et ça fait des crevasses.
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Bonne succion avec une bonne ouverture de bouche :
Comme son menton est bien enfoui dans le sein, le nez n'est pas enfoui dans le sein.
Ce sont de mauvaises succions : à gauche, le menton n'est pas enfoui dans le sein et la lèvre supérieure n'est
pas bien ourlée ; et à droite, il prend que le bout de sein.
Une succion est efficace si l'angle de la bouche est très important, les lèvres sont retroussées, les joues sont
non creusées, si la succion non nutritive est limitée et suivie par succion nutritive efficace, et une déglutition
audible.
Positionner le bébé au sein, c'est une compétence à acquérir, sur le principe de la modélisation plutôt que de
l'intervention (« je suis la SF, je vais mettre votre bébé au sein » : aucun intérêt car il est plus important que la
femme sache mettre son bébé au sein et soit autonome).
Pour être efficace dans nos conseils, il faut qu'on observe des tétées du début à la fin, avec une prise du sein
correcte et une bonne position qui convient à la mère. Les tétées doivent être efficaces et indolores.
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7 - Évaluation de la bucco-motricité
a - La langue
Il peut exister des anomalies au niveau de la langue comme par exemple, une langue qui pointe en haut, qui
est déviée ou asymétrique, qui est trop postérieure (ce qui provoquerait une faible dépression intra-buccale), une
protrusion excessive, une langue courte...
Le frein de langue (prévalence : 4-5%) peut être l'explication d'une langue trop courte. C'est très controversé
quant à l'efficacité de l'allaitement. Au final, le frein de langue c'est pas véritablement un frein à l'allaitement. On
suspecte un frein de langue s'il existe des difficultés à prendre le sein, des lésions et douleurs, et s'il y a une
insuffisance de lait. Le frein de langue est une petite membrane qu'on sectionne sans anesthésie. Si un allaitement
est gêné par un frein de langue, il faut le couper (Les pédiatres en maternité sont habitués à le faire mais les
pédiatres de ville ne le font pas auquel cas il faudra passer par les ORL qui refusent de couper sans anesthésie.
Donc couper en maternité !). Il existe néanmoins un risque de sectionnement des glandes salivaires. Innocuité du
traitement : on réalise une freinotomie sans anesthésie, avec une mise au sein juste après. Les complications sont
très rares (ulcération, saignements, infection).
NB : Pour couper on immobilise le bébé, on met une pince sous la langue pour la soulever. On aperçoit alors
la petite membrane à couper. La section saignote un peu. Les ORL considèrent que si c'est mal fait les glandes
salivaires, qui sont juste derrière, peuvent être séctionnées par erreur. Il fut un temps où les SF coupaientt les freins
de langue.
Il faut évaluer l'apparence : l'aspect de la langue, l'élasticité du frein et la longueur du frein...Mais il faut aussi
évaluer la fonctionnalité : est-ce que ça entraîne une latéralisation, élévation, extension...
b - la mâchoire
La mâchoire est très importante car elle va permettre la stabilité pour la succion. Au repos : les mâchoires au
contact sont non serrées, et les lèvres se touchent. Elle est importante dans la création du vide intra-buccal, et
augmente le volume de la cavité.
Les anomalies de la mâchoire sont rares également. Les anomalies malformatives regroupent : des syndromes
congénitaux, des anomalies posturales, une rétrognathie (ça peut gêner l'allaitement mais ça peut changer en
quelque mois car grâce à la tétée, le bébé va modeler sa mâchoire), un syndrome de Pierre Robin (qui entraîne un
faciès particulier, des troubles neurologiques graves dont des troubles de la déglutition et ont donc du mal à
s'alimenter). Il existe d'autres anomalies de la mâchoire comme une position de repos avec une bouche ouverte que
l'on retrouve dans une congestion nasale ou une hypo/hypertonie.
c - Les lèvres
La rétraction des lèvres est un indicateur d'instabilité au niveau de la mise au sein, les lèvres peuvent être
hypertoniques, on peut avoir un frein de lèvre (rarement coupé). Tous ces cas peuvent entraîner une mauvaise
position au sein.
d - Le palais dur
Il sert à la compression du mamelon
e - Le voile du palais
Le voile du palais s'élève pour isoler le rhinopharynx et éviter les fausses routes.
f - Les fentes labiales ou palatines
Leur prévalence est de 1 sur 600 à 800 naissances (qui sont à 50 % des fentes labio-palatines, à 25 % des
fentes labiales seules et à 25 % des fentes palatines seules).
Elles entraînent des difficultés à faire le vide intra-buccal.
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La réussite de l'allaitement maternel va dépendre surtout du type et de la sévérité de la fente, du type et de la
date de prise en charge. Des faux palais peuvent être mis en attendant l'opération (d'après elle il y aurait une
opérations à 3 mois et une deuxième à 9 mois). Cela dépend aussi de la qualité du soutient. Le regard des autres
est difficile pour les mamans.
Les conduites à tenir sont les suivantes :
☑ des mises au sein précoces,
☑ dans des positions créatives (pour qu'il y ait le moins de vide possible),
☑ une compression du sein pour aider à la libération du lait,
☑ des biberons de Habermann (c'est un biberon spécifique avec lequel on peut donner du lait maternel avec une
longue cuillère au bout).
8 - Les différentes positions du bébé au sein
•
La madone
•
Allongée : position vitale pour la nuit !
•
La madone inversée
•
En ballon de rugby : la tête bien en face. La maman a le dos bien calé et les fesses du bébé bien contre le
dossier. L'indication est la douleur, un fort réflexe d'éjection, femmes aux fortes poitrines (bon maintient
des seins), bébés de petits poids. De plus, s'il y a un engorgement d'un coté du sein on peut mettre le
menton du bébé du coté de la zone rouge pour bien vider le sein.
9 fois / 10 les mamans diront qu'elles n'y arrivent pas. C'est une position compliquée, il faut insister
•
Bébé assis : pour les nourrissons.
En tant que SF on se doit de s'assurer que les mères connaissent les 3 positions principales : madone,
allongée et ballon de rugby.
III - Conduites pratiques de l'AM
1 - A quelle fréquence mon bébé doit il téter ?
Toutes les 3h ? Toutes les 4h ?
Pour le biberon il faut minimum 2h30 entre chaque biberons.
L'AM c'est quand le bébé veut avec 8 tétées minimums sans délais minimums ou maximum entre les
tétées et pas de limite maximale.
A la demande, ça veut dire quoi ? Dois-je le réveiller le jour ? Et la nuit ?
Allaitement « à la demande » : Oui mais surtout à l'éveil +++
Attention, lorsque la demande est insuffisante +++ :
•
s'assurer d'un nombre de tétées suffisant (mini 8/24h) +++
•
nouveau-né en économie d'énergie pour faire fonctionner leur cerveau, le cœur et autres organes vitaux : ils
ne vont pas perdre d'énergie à pleurer. Un nouveau-né à terme qui ne se réveille pas tout de suite et qui n'a
pas de selles doit nous mettre la puce à l'oreille. Ce sont souvent des bébés qui naissent à 37-38SA, ils
finissent leur grossesse dehors, ils ne sont pas réveillés et attendent qu'on leur donne à manger. Dans ce cas
la mère doit les mettre au sein toutes les 3h pour leur redonner des apports.
•
Les bébés doivent manger le jour et la nuit +++
Cas clinique :Quand une patiente nous pose une question d'allaitement sur son bébé on doit chercher le
terme, son poids de naissance (hypotrophe et macrosome on les réveille) s'il est eutrophe on évalue la
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perte de poids éventuelle puis les éliminations de selles (méconiales, plus jaunâtre) et urines en fonction
de la montée de lait. Puis on regarde le comportement du bébé durant les 24h dernières heures.
On ne peut pas répondre en systématique. Il faut réfléchir, expliquer et répondre au mieux pour
rassurer la patiente. +++
•
Intérêt de la cohabitation mère-enfant précoce et continue
•
Attention aux horaires rigides = risque de complication
2 - Et pour la durée ?
•
Dépend du rythme de succion, du reflex d'éjection lesquels vont déterminer le débit de lait
•
Caractéristiques propres à chaque couple mère/enfant
•
Dépend de la durée réelle de la succion efficace dont le signe est la déglutition. Il est important
d'apprendre aux mères à reconnaître les succions efficaces.
3 - Dois-je donner du lait artificiel ?
•
Pas lieu de donner de l'eau, de l'eau sucrée ou de substitut de lait à un enfant allaité exclusivement en bonne
santé
•
Respect des indications strictement médicales. Par exemple en cas d'hypoglycémie on complète.
•
Introduction non justifiée de lait artificiel = perte de confiance maternelle +++
•
Respect du code internationale de commercialisation des substituts de lait dans les maternités:
normalement il ne devrait pas y avoir de promotion de lait artificiel en maternité, la réalité est autre. Les
pédiatres ont interdictions de prescrire un lait artificiel d'une marque à une patiente qui allaite. (exemple :
« si besoin de complément, lait Gallia »)
4 - L'usage des tétines ?
•
Associations négatives entre tétines et durée d'allaitement Pourquoi ?? Si la tétine est utilisée pour espacer
ou écarter la tétée alors elle est néfaste pour la lactation. La tétine ne doit pas remplacer les tétées +++
Par contre si le bébé tète bien il a droit de tétouiller sa tétine.
•
Seules indications +++ :
–
–
prématurés en rééducation de succion pour qu'ils apprennent à téter.
NN de mère toxicomane qui a une succion frénétique, c'est vital pour lui.
5 - Comment s'assurer qu'un allaitement se déroule bien ?
Chez la mère :
•
•
•
•
•
•
•
Les signes de flux d'ocytocine : le mamelon qui perle quand elle met le bébé au sein, les contractions
utérine, les picotement de les seins.
Les signes de transfert du lait : assouplissement du sein en fin de tétée
Les signes d'éveils
L'accès au sein est libre
Connaît l’existence de période de pointe
Bénéficie d'un soutien et d'encouragement familial.
Connaît les réseaux de soutien pour la sortie : consulter une sage-femme, aller à la PMI, numéro de
consultantes en lactations.
Chez la nouveau-né :
•
La succion est efficace : la position au sein est bonne et repérée ; la succion est mature et la déglutition
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audible
•
Les signes de transfert du lait :
-méconium éliminé Ne pas faire sortir un bébé qui a des selles méconiales à J3 !!
-surveillance des selles :Minimum 4 par 24H,Couleur typique
-surveillance des urines : Minimum 6 par 24H
-s’assurer d'un nombre suffisant de tétées: Minimum 8 par 24H voire plus++
-surveillance pondérale hebdomadaire: Minimum 150g par semaine
6 - Clignotants d'alarme
Chez la mère
•
•
•
•
•
•
Seins tendus en fin de tétée +/- douloureux
Engorgements à répétition
Mamelons irrités, crevassés
Mère supporte mal le moment des tétées
Contrôle de la fréquence et limitation dans la durée
Introduction de lait artificiel
Chez la NNé
•
•
•
•
•
•
•
•
Enfant ne se réveille pas spontanément
Fait ses nuits, pleure peu
Pas de déglutition repérée par la mère
Selles encore méconiales
Selles peu fréquentes, sèches
Urines rares et foncées
Courbe de poids stagnante
Peau flasque, fripée (déshydratation)
NB 1: Les vrais bouts de seins ombiliqués sont dus à des canaux galactophores courts donc le mamelon se
rétracte à l'intérieur. Le nouveau-né a la capacité de former le bout de sein même s'il est un peu plat, s'il n'y arrive
pas on peut lui faire utiliser le tire-lait.
NB 2: Le bout de sein est un film plastique qui masque l'aréole, la stimulation et donc la production est
moindre. De plus, le nouveau-né va s'y habituer et c'est un porteur d'infection.
IV - Allaitement en image
Selles méconiales
Selles liquides physiologique
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Selles moutardes à l'ancienne
Lait
Colostrum
Bébé mal placé : enfouit dans le sein.
Les indications pour tirer son lait : besoin de stimuler les seins et/ou compléter le bébé.
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Bonne position mais elle tire son sein .
Ballon de rugby
Allongé sur le coté
Doigts en ciseau à droite : pour les seins volumineux, elle peuvent pincer dans le sens de l'ouverture de la bouche
du bébé
Madone Inversée
A califourchon.
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V - Toutes les mères ont-elles la capacité à produire assez de lait ?
Classification de Neville 2001 :
•
Insuffisance pré-glandulaire
- rétention placentaire
- déficit en PRL ou inhibition
-autres anomalies hormonales
•
Insuffisance glandulaire : hypoplasie mammaire, post-chirurgical, radiothérapie
•
Post-glandulaire : extraction de lait inefficace.
Il peut y avoir des problèmes anatomiques :
•
Hypoplasie mammaire : très rare+++, congénitale=insuffisance primaire de production de lait
•
Seins tubulaires : espace inter-mammaires important (seins écartés), glandes mammaires flasques avec une
production inférieure à la moitié des besoins
•
Chirurgie mammaire avec un risque X3 : réduction+++, implants, biopsie, exérèse, réparation
mamelonnaire.
Il peut y avoir des problèmes hormonaux : rétention placentaire, syndrome de sheehan (nécrose hypophysaire du
PP, rare, contexte hémorragique), déficit isolé en prolactine, anomalie des récepteurs, hypothyroïdie, dystrophie
ovarienne.
Autres causes possibles : œstrogènes, médicaments inhibiteur de la PRL, alcool (rôle sur éjection), pas de lien avec
la nutrition maternelle, pas de lien avec la consommation hydrique, conditions environnementales (stress, anxiété,
dépression).
VI - Substances galactogènes
Ce sont des substances qui induisent ou augmentent la production lactée :
•
•
•
plantes médicales : peu ou pas évaluées (fénugrec)
bière : orge et malt mais attention à l'alcool
médicaments : antagonistes dopaminergiques efficaces si le taux de prolactine est faible (dompéridone)
Points importants :
–
–
–
–
–
pas de solution miracle
faire une évaluation précise de la situation
optimiser la conduite de l'allaitement
suivi indispensable
aucune donnée sur l'utilisation prolongée
VII - Équipements pour l'allaitement
Si les conditions explicitées précédemment ne sont pas optimales, l'allaitement peut entraîner des douleurs au
niveau des bouts de seins ou causer des lésions de ces bouts de seins. La croissance pondérale peut aussi être
insuffisante due à une montée laiteuse retardée. Dans ces conditions le nouveau né se met en «économie d'énergie
car il est fatigué et surtout fatigable.
Pour éviter ce genre de situations, différentes méthodes peuvent être mises en place pour aider à une bonne mise en
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place de l'allaitement :
1 - Protège mamelon / Bouts de seins ( BDS)
Anatomiquement le sein comporte deux parties intéressantes pour l'allaitement
•
L'aréole qui est un disque cutané de 3 à 5 centimètres avec des glandes sébacés, aussi appelées tubercules
de Morgani.
•
Le mamelon, lui, est cylindrique ou conique, constitué de 15 à 20 orifices. Les vrais mamelons
ombiliqués sont rares.
Les difficultés de la prise du seins peuvent être liées à la mère : le bout de sein permet dans ce cas une
augmentation de la longueur et un a effet stimulant sur le mamelon en cas de mamelon plat ou ombiliqué.
Ces difficultés peuvent aussi être liées à l'enfant en fonction de son anatomie buccale et son comportement,
l'utilisation d'un bout de sein permet une augmentation de la sensation orale pour enfants hypotoniques ou de faible
poids.
Les BDS sont indiqués en cas de difficultés de succion due à une immaturité ou un à problème neurologique.
Les mamelons en silicones permettent aussi d'aider à la transition sein/sonde chez le bébé prématuré et de
diminuer la douleur en cas de crevasses sur les BDS de la mère même si cela n'est pas scientifiquement prouvé.
Il est indispensable d'identifier pourquoi l'enfant n'arrive pas à téter. Ce problème doit faire l'objet de
transmissions ciblées (ce qui est très peu fait aujourd'hui dans les maternités), en effet l'utilisation des bouts de sein
en silicone est un indicateur de difficultés. De plus, on se demande si, du fait de sa matière plastique le BDS en
silicone n'a pas un impact sur le bon transfert du lait.
Les mamelons en silicones doivent absolument être adaptés à l'anatomie de la mère et de l'enfant (il y a
plusieurs tailles). De manière à avoir un bout de sein adapté, il faut mesurer la taille nécessaire : on fait téter notre
doigt par l'enfant pour visualiser jusqu’où il va et donc déterminer la longueur adéquate.
Le positionnement du BDS est aussi très important. C'est le principe du préservatif : on le pose en le retournant de
manière à faire ventouse pour que le bout de sein naturel rentre correctement à l'intérieur du bout de sein en
silicone.
Les bouts de sein doivent être prédécoupés pour que le bébé puisse avoir le nez sur l'aréole, sinon il y a un risque
d'étouffement.
La prise de sein avec des bouts de sein doit être optimale et évalué régulièrement.
Aujourd'hui beaucoup d'utilisations des bouts de seins sont inappropriées alors que se n'est pas une solution
miracle. Si il n'y a pas de suivi régulier il y a un risque d'allaitement inefficace. Leur utilisation entraîne un risque
d'infections microbiennes ou mycosiques ainsi qu'une dépendance maternelle et de l'enfant. De plus leur utilisation
empêche la stimulation efficace de la lactation et il y a un risque de dépendance maternelle et de l'enfant.
Les bouts de seins ne sont pas censés remplacer les explications nécessaires pour corriger les mauvaises techniques
de prise du sein. Ils ne doivent pas pallier à l'impatience des soignants à réussir une mise au sein non urgente ou
faite dans de mauvaises conditions (ce qui est malheureusement souvent le cas).
Les objectifs de l'utilisation de bout de seins sont de rendre un allaitement maternel pérenne puis de rapidement
réussir à s'en passer.
2 - Les coquilles d'allaitement :
Contrairement à ce que l'on peut entendre les coquilles d'allaitement ne forment pas les mamelons et n'évitent
pas les crevasses. Elles sont réellement utiles pour recueillir le lait dans le cas ou le deuxième sein (celui ou le
bébé ne tète pas) coule abondement pendant la tétée. Les patientes peuvent alors mettre le lait récolté dans des
biberons puis les congeler pour avoir des réserves de lait.
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L'utilisation de coquilles en cas de mamelons ombiliqués n'a pas d'efficacité prouvée. Par contre elles sont
efficaces contre des fuites de lait ainsi que dans les cas d'engorgements car elles favorisent l'écoulement du lait.
Lorsque les mamelons sont douloureux les coquilles sont efficaces car elles permette d'éviter tout frottement avec
les tissus. Cependant il est peu probable que les coquilles stimulent la lactation.
3 - Le dispositif d'aide à l'allaitement (DAL)
La petite bouteille au centre est remplie de lait artificiel ou maternel. La sonde est posée sur le sein, ce qui va
permettre au bébé de téter et de recevoir son complément lorsqu'il est au sein.
Le but est de stimuler la lactation tout en nourrissant le bébé.
Ce dispositif n'est utilisable que par les enfants capables de prendre le sein. Le DAL est indiqué pour donner un
complément si il n'y a pas assez de lait, en cas de succion faible chez les prématurés ou encore pour des nouveau
nés ayant une fente ou des troubles de la succion. Il peut aussi être utilisé chez un bébé qui s'énerve au sein avant
l'éjection ou en cas d'excès de la pression intra-buccale entraînant une douleur intense pendant la tétée. Le débit est
régulé par l'enfant après introduction de la sonde ce qui est très intéressant.
4 - Alternatives à la tétée au sein
Le but de ces méthodes est de donner un complément avec une méthode différente du biberon.
Ces différentes méthodes sont plus ou moins bien évaluées. Elles ont toutes des avantages et des inconvénients
mais les preuves scientifiques sont limitées.
a - L'alimentation à la tasse :
En théorie c'est l'enfant qui va amener le lait jusqu'à sa bouche en le lapant. Mais cette technique est souvent mal
utilisée : le bébé doit être sur les genoux avec la nuque maintenue, il faut lui approcher le récipient au bord des
lèvres en tenant la tasse immobile de manière à ce que le bébé passe sa langue en dessous du lait pour le faire entrer
dans sa bouche. Il faut surtout faire attention à ne pas verser le lait dans la bouche de l'enfant (ce qui est souvent
fait) car il y aurait un risque de fausse route.
b - L’alimentation au doigt (méthode non évaluée):
On pose la sonde sur le bout du doigt et on fait téter l'enfant. La pulpe du doigt doit être vers le haut au niveau de la
jonction palais dur/ palais mou, les ongles doivent être coupés courts.
L'avantage de cette méthode est que l'enfant exerce une succion, encore faut il que la sonde soit adaptée et ait un
débit contrôle. Mais cette méthode reste tout de même intrusive et entraîne sans doute une certaine dépendance. Il
vaut mieux que cette méthode soit pratiquée par une personne expérimentée (ce qui est rarement le cas des parents).
c - Le biberon
Le biberon est aujourd'hui une norme culturelle : personne ne demande comment donner un biberon.
Cela dit, la stabilité physiologique est plus grande au sein et l'utilisation du biberon entraîne souvent des apnées et
des bradycardies à cause d'un débit de lait inadapté. En effet le flot de lait doit être adapté à l'enfant.
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Il est préférable d'utiliser des tétines à base large.
Pour donner un biberon on adopte une position « comme au sein »
Dans l'idéal on utilise un biberon pompe avec une tétine souple permettant de contrôler le débit. Cette tétine est
similaire à une mamelon, le bébé doit vraiment faire ventouse pour que le lait sorte.
5 - Expression du lait
a - Expression manuelle
Connaissance indispensable. Effectuée dans le monde entier. Cependant, nous ne savons pas bien le faire en France.
C'est une technique efficace, ponctuelle, qui a pour but de recueillir du colostrum, assouplir l’aréole, déclencher un
réflexe d'éjection ou désengorger le sein.
b - Tire-lait manuel et électrique
Indications :
- Recueillir du lait ou du colostrum pour complémenter l'enfant si besoin
- Établir une lactation pour nourrir un bébé prématuré
- Pallier à un retard de la montée laiteuse en complément des tétées
- Augmenter la production de lait en multipliant la stimulation de la glande mammaire
Tire lait manuel
Utilisation au retour à domicile : choisir un TL facile d’utilisation
Objectif : assouplir l’aréole si les seins sont tendus ++ , déclencher le réflexe d’éjection si le bébé est
impatient, désengorger le sein si signes inflammatoires (sein tendus, chauds, douloureux, rougeurs).
Recueil du lait en pratique : lavage des mains soigneux, douche quotidienne avec lavage des seins,
stérilisation et/ou lavage soigneux du matériel (eau chaude + savon). Le lave vaisselle est autorisé (65°c) mais un
système chimique est non recommandé
Tire lait électrique
Attention à la matériovigilance: matériel défectueux et obsolète
Utilisation à usage unique en milieu hospitalier. Avant chaque utilisation, il faut s’assurer de la propreté du
matériel surtout si partage entre mères car le risque de contamination bactérien est majoré.
Recueil du lait en pratique : lavage des mains soigneux, douche quotidienne avec lavage des seins, nettoyage
mamelon et expression 1er ml pas obligatoire pour nouveau né bien portant, stérilisation et/ou lavage soigneux
du matériel (eau chaude + savon). Le lave vaisselle est autorisé (65°c) mais le système chimique est non
recommandé
c - Location
Nécessité d'une prescription médicale faite par un médecin ou une sage-femme au nom de la patiente
L'ordonnance doit préciser la marque (non substituable) et la durée de la location
Le remboursement est fonction TIPS:
Tire lait : 12,07€/semaine prix pharmacie:16,77€
Set: ne s’achète qu’une fois (simple pompe TIPS:6,04€ pharmacie: 33€ / double pompe TIPS: 6,04€
pharmacie:37€)
Choix des téterelles
Veiller à bien ajuster la taille de la téterelle à l’anatomie du mamelon-aréole de la mère
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Si elle est trop serrée: risque de lésion et de compression des canaux
Si elle est trop large : risque d’inefficacité
Il existe des téterelles de différents diamètres (24- 25mm/27,30,36) avec adaptateur: 40mm et réducteur: 21 mm
d - En pratique
Dès que l’on a réuni du matériel adapté et propre, il faut veiller au confort de la patiente, la rassurer. Il est
conseillé de tirer le lait à coté de son bébé, de maintenir la téterelle hermétique sur le sein et débuter le recueil :
- 1ère minute = installation du réflexe d’éjection
- Plus la fréquence est élevée , plus le réflexe apparaîtra vite
- Il n'y a pas de lien avec la force de la dépression
Dès que le lait coule, il faut ajuster le niveau de dépression au niveau maximum confortable et efficace. Il est
inutile de faire durer longtemps chaque séance de recueil 70 % du lait est recueilli en deux éjections.
6 - Conservation du lait maternel
A température ambiante : 4H
Dans un réfrigérateur (0-4°C) : 48H
Dans une réfrigérateur d'un lait décongelé : 24H
Dans un congélateur : 4 MOIS
7 - Les lactariums
Leurs missions sont : la collecte de LM, le contrôle de qualité, le traitement, le stockage, la distribution et la
promotion de l'AM.
Il y a 19 lactariums en France
Lait de mère : don personnalisé d’une mère pour son enfant de lait cru, frais ou pasteurisé
Lait de femme, de pool : mélange de laits de plusieurs donneuses toujours pasteurisé ou lyophilisé
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