docDemande d`inscription vacances d`hiver 2017 - Veigy
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Plainte Transcription
Demande d`inscription vacances d`hiver 2017 - Veigy
DOSSIER D’INSCRIPTION Centre de loisirs organisé par la commune de Veigy-Foncenex en collabora on avec la FOL 74 Parents ou personnes ayant la responsabilité de l’enfant LE RESPONSABLE LEGAL ( père - mère - tuteur - autre : ...................) * *Rayer les men ons inutiles NOM : ................................................... Prénom : ................................ Adresse : ......................................................................................... Code postal : .................... Commune : ...................................................... Tél. domicile : .................................. Tél. portable : ................................ Profession : ................... Employeur : .................... Commune travail : ............... Tél. travail : ................................... Portable travail : ............................. Adresse email : ................................................................................... Numéro allocataire CAF :.......................... Quo ent familial : ............................ AUTRE PERSONNE ( père - mère - tuteur - autre : ...................) * NOM : ................................................... Prénom : ................................ Adresse : ......................................................................................... Code postal : .................... Commune : ...................................................... Tél. domicile : .................................. Tél. portable : ............................... Tél. travail : ................................... Portable travail : ............................. Personnes majeures à appeler en cas d’urgence et/ou autorisées à récupérer l’enfant NOM : ........................ Prénom : ........................ □ Autorisé(e) à récupérer l’enfant Lien avec l’enfant : ........................................... □ A appeler en cas d’urgence Tél. domicile : ................. Tél. portable : ................. Tél. travail : ................. NOM : ........................ Prénom : ........................ □ Autorisé(e) à récupérer l’enfant Lien avec l’enfant : ........................................... □ A appeler en cas d’urgence Tél. domicile : ................. Tél. portable : ................. Tél. travail : ................. NOM : ........................ Prénom : ........................ □ Autorisé(e) à récupérer l’enfant Lien avec l’enfant : ........................................... □ A appeler en cas d’urgence Tél. domicile : ................. Tél. portable : ................. Tél. travail : ................. LISTE DES DOCUMENTS OBLIGATOIRES A FOURNIR LORS DE LA DEMANDE D’INSCRIPTION ▪ Demande d’inscrip on dûment remplie et signée (téléchargeable sur le site internet) ▪ Copie du carnet de santé (vaccina ons) ▪ Un jus fica f de domicile ▪ Le règlement par chèque ou espèces . Le règlement intérieur signée . A7esta on d’assurance individuelle 1er Enfant à inscrire NOM : ................................................... Prénom : .............................. Date de naissance : ......../......../........ Garçon □ Fille □ Régime alimentaire + Allergie: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Par souci d’organisa on, merci d’indiquer uniquement les aliments auxquels votre enfant est allergique et non ceux qu’il n’aime pas. RAPPEL : le centre ne propose pas de régime SANS PORC VACANCES D’HIVER 2017: □ Du 20 au 25 février 2017 ET / OU □ Du 27 février au 3 mars 2017 2ème Enfant à inscrire NOM : ................................................... Prénom : .............................. Date de naissance : ......../......../........ Garçon □ Fille □ Régime alimentaire + Allergie: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Par souci d’organisa on, merci d’indiquer uniquement les aliments auxquels votre enfant est allergique et non ceux qu’il n’aime pas. RAPPEL : le centre ne propose pas de régime SANS PORC VACANCES D’HIVER 2017: □ Du 20 au 25 février 2017 ET / OU □ Du 27 février au 3 mars 2017 3ème Enfant à inscrire NOM : ................................................... Prénom : .............................. Date de naissance : ......../......../........ Garçon □ Fille □ Régime alimentaire + Allergie: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Par souci d’organisa on, merci d’indiquer uniquement les aliments auxquels votre enfant est allergique et non ceux qu’il n’aime pas. RAPPEL : le centre ne propose pas de régime SANS PORC VACANCES D’HIVER 2017: □ Du 20 au 25 février 2017 ET / OU □ Du 27 février au 3 mars 2017 Je soussigné(e), responsable légal(e)..................................................... ▪ Autorise mon enfant à par ciper à toutes les ac vités du centre de loisirs. ▪ Autorise à faire soigner mon enfant et à faire pra quer les interven ons d’urgence suivant les prescrip ons du médecin. ▪ Autorise la prise de photos et vidéos de mon enfant ainsi que leur publica on. ▪ M’engage à régler le séjour et tout autre frais restant à ma charge. ▪ Cer fie avoir pris connaissance du règlement intérieur téléchargeable sur le site internet et disponible à l’accueil du centre et m’engage à le respecter. SIGNATURE (Précédée de la men on "lu et approuvé") Quo7ent Familial 1er enfant 2ème enfant 3ème enfant TOTAL DATE : ......../......../................ Bons vacances Tarif semaine selon grille Grille Quo ent Familial pour une semaine de centre. 0-620 620-800 801-1000 Sans aide CAF 55 € 75 € 90 € 105 € Famille n'habitant pas Veigy 175 € Nombre de semaines Montant à régler
