Téléchargez le formulaire - Ville de Notre-Dame-des

Demande de permis
piscine
HÔTEL DE VILLE
225, boulevard Antonio-Barrette
Notre-Dame-des-Prairies (Québec)
CANADA J6E 1E7
[formulaire]
HEURES D’OUVERTURE
Lundi au mercredi – de 8 h 30 à 12 h et de 13 h à 16 h 30
Jeudi – de 8 h 30 à 12 h et de 13 h à 17 h 30
Vendredi – de 8 h 30 à 12 h
T 450 759-7741
[email protected]
Identification
Propriétaire
Demandeur
Même que propriétaire 
Nom :
Procureur 
Procuration exigée 
Adresse :
Nom :
Ville :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone (1) :
Code postal :
Téléphone (2) :
Téléphone :
Courriel :
Courriel :
Travaux projetés
Type de construction
Piscine hors terre 
Piscine creusée 
Bain à remous (spa) 
Dimensions
Diamètre :
m
Type de mur :
Hauteur :
m
À l’intérieur d’un abri 
Profondeur :
m
Filtre :
Capacité :
litres
Thermopompe 
Localisation de la thermopompe :
cour arrière  latérale droite  latérale gauche  autre 
Clôture & sécurité
Clôture 
Équipements de sécurité
Hauteur de la clôture :
m
Lesquels :
Distance libre verticale :
m
Couvercle 
Distance libre horizontale :
m
Porte
Distance entre le sol/clôture :
m
Verrou automatique 
Autre :
Matériaux :
Fermeture automatique 
Mur existant servant comme section d’enceinte 
Abri
[Description de l’enceinte]
Verrou automatique 
Fermeture automatique 
Accès à la piscine
Échelle munie d’une portière de sécurité 
Échelle protégée par une enceinte 
Plateforme protégée par une enceinte 
Demande de permis – bâtiment accessoire
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Terrasse rattachée à la résidence dont la partie ouvrant sur la piscine est protégée par une enceinte 
Autre :
Description des travaux projetés [explication supplémentaire]
Emplacement des travaux projetés
N° du lot :
Terrain
Adresse :
Frontage :
m
Profondeur :
m
Superficie :
m²
Informations complémentaires
Exécutant des travaux projetés
L’exécutant est le contact dans le dossier 
Nom :
Téléphone :
Adresse :
Courriel :
Ville :
N° RBQ :
Code postal :
N° NEQ :
Date début des travaux :
Fin prévue :
Valeur des travaux :
Implantation des travaux projetés [Indiquez les distances]
De la ligne de lot avant :
m
De la ligne de lot arrière :
m
De la ligne de lot latérale gauche :
m
De la ligne de lot latérale droite :
m
Du bâtiment principal :
m
D’un autre bâtiment accessoire :
m
De l’élément épurateur :
m
De la fosse septique :
m
De la Thermopompe :
m
Entre le filtre et la piscine :
m
Schéma d’implantation
Documents requis
Preuve de propriété 
Plan d’implantation 
Frais exigés
 Piscine hors terre & bain à remous :
 Piscine creusée :
Demande de permis – bâtiment accessoire
0$
15 $  payés
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Signature du demandeur
Signature du demandeur :
Date :
Section réservée à la Ville
Demande débutée le :
N° de la demande :
Traité par :
Signature :
Zone(s) visé(es) :
Code d’utilisation actuel :
Demande de permis – bâtiment accessoire
Code projeté :
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