Accès déchèterie

Accès déchèterie
Demande de
badge PARTICULIER
Fiche à remplir et à retourner au SMIDOM
Début 2016, l’accès aux 3 déchèteries du SMIDOM (Francheleins,
St Etienne/Chalaronne, St Jean/Veyle) ne sera autorisé
que sur présentation d’un badge d’accès nominatif.
Identité
Encadré à remplir impérativement.
Nom : Prénom(s) :
Adresse complète :
Code postal : Commune :
Téléphone : Email (facultatif) :
Véhicule(s)
1
2
Avec quel(s) véhicule(s) souhaitez vous accéder en déchèterie ?
(3 immatriculations possibles par badge) Renseigner au moins un véhicule.
Marque :
N° d’immatriculation :
Modèle
3
Attention : un seul badge gratuit sera délivré par foyer.
(Un deuxième badge payant -10€ - pourra être retiré au SMIDOM début 2016)
Je certifie sur l’honneur, l’exactitude de cette déclaration.
Date:
Smidom de Thoissey
ZI parc Actival, 233 rue Raymond Noël
01140 Saint Didier sur Chalaronne
Tel: 04 74 04 94 69 - Fax: 04 74 69 76 47
Email: [email protected]
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Signature: