traitement du premier episode de luxation antero-mediale

TRAITEMENT DU PREMIER EPISODE DE
LUXATION ANTERO-MEDIALE
DU SUJET JEUNE
Frédéric KHIAMI, Sylvie BESCH.
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L’incidence d’une luxation antérieure d’épaule dans la population générale est de 2%,
dont 80% concernent une population de jeunes, souvent sportifs (1). Le traitement traditionnel
et « historique » consiste en une immobilisation coude au corps en rotation médiale pour 4 à 6
semaines, suivie d’une rééducation de plusieurs mois. Le passage à la chronicité demeure une
des principales complications de cette pathologie avec ce type de traitement, et la récidive
peut atteindre 100% des cas en fonction des facteurs de risque associés et de l’âge du patient
(2).
Outre la luxation récidivante, déjà suffisamment traumatisante à elle seule, le passage
à une forme d’instabilité chronique peut engendrer des douleurs chroniques souvent
positionnelles, un changement de sport ou une baisse du niveau sportif et plus globalement,
une baisse de la qualité de vie notable et préjudiciable (3). Toutes les récentes avancées
diagnostiques et thérapeutiques concernant l’instabilité d’épaule l’ont été, avec à chaque fois
comme objectif, l’explication et la prévention de la récidive. Le rééducateur fonctionnel a
essayé de rationnaliser et protocoler les séances en pensant à des désordres musculaires et
proprioceptifs résiduels qui pouvaient expliquer la récidive. Le thérapeute, en général, a tenté
de modifier l’immobilisation de la première luxation en mettant l’épaule en rotation latérale.
Le chirurgien a introduit son arthroscope dans l’épaule pensant qu’une réparation précoce du
bourrelet glénoïdien et de la capsule articulaire amélioreraient les suites. Les études
radiologiques en IRM ont cherché à montrer que la mise en rotation latérale augmentait la
mise en tension du muscle subscapularis ce qui permettrait de plaquer le bourrelet et la
capsule contre la glène, favorisant ainsi les conditions de la cicatrisation.
EVOLUTION DES DIFFERENTS TRAITEMENTS
Il est maintenant admis de tous que le traitement conservateur d’une première luxation
d’épaule génère un taux de récidive important. Cela est assez caricatural chez le jeune patient
de moins de 20 ans, avec des taux de récidive qui peuvent atteindre jusqu’à 100% des cas.
Good (4) publie une revue de la littérature plutôt uniciste à ce sujet. Lawton (5) rapporte des
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Service d’orthopédie du Pr Catonné. Pitié-Salpêtrière
taux de récidive chez les moins de 16 ans de 40% avec le traitement conservateur à deux ans
de recul, et Deitch (6) rapporte une récidive de 75% dans les mêmes indications. Bottoni (7)
présente des résultats sans équivoque, d’une étude de level 1 dans laquelle de jeunes athlètes
opérés d’une réparation du bourrelet sous arthroscopie sont revus à 36 mois de recul. Il
déplore seulement 11% de récidive.
Concernant l’évolution naturelle d’une épaule après une primo-luxation antérieure, les
travaux d’Hovelius font référence. Le suivi à 25 ans de recul d’une cohorte de 257 épaules (8)
a montré que seulement 43% des patients étaient stables au dernier recul, contre 57% des
patients qui restaient instables. Seulement 7% des patients ont récidivé une fois et 50% plus
de deux fois. L’âge de survenue de la première luxation est un facteur de risque principal de
récidive. Même si dans sa série, seulement 27% des patients nécessitèrent une stabilisation
chirurgicale, le taux d’arthrose modérée à sévère, déjà à 10 ans de recul, approche les 20%
(9). Cela pose la question de savoir si l’on peut tolérer une attitude thérapeutique qui laisse
persister environ 60% d’épaules instables dont 20% évoluent vers l’arthrose. Ces chiffres sont
corrélés à l’âge du patient, puisque chez les moins de 20 ans le taux de récidive varie de 50 à
100%, contre 1 à 2% chez les plus de 60 ans. Bottoni (7) dans une étude prospective et
randomisée retrouve 75% de récidive chez les 18-26 ans lorsqu’ils sont traités médicalement.
Soucieux de savoir s’il était possible de dépister des populations à risque de récidive
après une primo-luxation, Mather (10) a validé un outil d’évaluation prédictive du risque de
récidive. Il conclut que chez les jeunes de moins de 18 ans, le risque de récidive dans la
première année suivant la luxation est de 77%, et le risque de pouvoir espérer avoir une
épaule stable à 10 ans d’une luxation est seulement de 32%. Inversement, une femme âgée de
30 ans aura des risques respectifs de 34% et 62%. Ce modèle prédictif confirme bien que la
population jeune est une population à haut risque de récidive de luxation.
Nous notons que 43% des patients n’ont pas récidivé de luxation dans la série
d’Hovélius (8). Cela signifie que si l’attitude consensuelle était de proposer une intervention
stabilisatrice immédiatement après une première luxation, tous ces patients auraient été
opérés…pour rien ! Il faut bien évidemment pondérer ce postulat, car une épaule qui ne se
luxe plus, n’est pas forcément une épaule oubliée. Nombreux sont les cas d’épaules
douloureuses chroniques, instable d’une manière fruste sous la forme d’accidents d’instabilité
passés inaperçus (Epaule Douloureuse et Instable : EDI). Certains patients laissent entendre
qu’ils souffrent d’une appréhension résiduelle, qui leur fait adapter leurs activités sportives ou
de loisir, et laisse persister un handicap fonctionnel moins palpable et d’installation insidieuse
(3).
Le problème de cette série « historique » d’Hovelius (8) provient du fait qu’une partie
des patients n’étaient pas immobilisés, ou l’étaient en rotation médiale classiquement. Ce type
d’immobilisation n’est probablement pas adapté pour obtenir une cicatrisation optimale. Itoï
et Miller (11) ont réalisé des études cadavériques au cours desquelles l’épaule est
successivement positionnée de la rotation médiale vers la rotation latérale par secteurs de 10°.
Le maximum de pression et de force de contact du labrum sur la glène était obtenu lorsque
l’épaule était en rotation latérale de 45° pour Miller, suggérant que la capsule et le bourrelet
étaient plaqués par la mise en tension du subscapularis en rotation latérale.
Pour confirmer cette hypothèse, Itoï analyse lors d’IRM (12), la position du bourrelet
sur la glène en différentes positions de l’épaule. Il constate que la position idéale afin
d’obtenir la meilleure réduction du bourrelet est la position en rotation latérale. Liavaag (13)
analyse le type de lésions capsulo-labrales occasionnées par une première luxation d’épaule et
rapporte 21,4 % de HAGL lésion, c'est-à-dire une désinsertion capsulaire sur l’humérus. Cette
constatation est d’une importance capitale, car une lésion HAGL ne peut se traiter sous
arthroscopie.
Une étude clinique randomisée de level 1, conduite par Itoï (14), comparant
l’immobilisation en rotation médiale et latérale, a permis de mettre en évidence l’absence de
récidive dans le groupe de patients immobilisés en rotation latérale et un taux de récidive
moyen de 30% en rotation médiale, à 15 mois de recul. Cette étude préliminaire a été
complétée par une cohorte de 198 patients revus à 2 ans de recul (15). Le taux de récidive en
rotation latérale est de 26%, et de 42% en rotation médiale, à 16 mois de recul. Certes, le taux
de récidive chute de 16%, mais il reste encore élevé, autour de 26%. Enfin, Finestone (16)
propose une série de 51 patients dont 40 soldats, qu’il immobilise 4 semaines, soit en rotation
médiale, soit en rotation latérale de 20°. Avec un recul supérieur à 24 mois, il obtient une
récidive dans 37% des cas pour l’immobilisation en rotation latérale contre 41,7% en position
de rotation médiale. Les taux de récidive annoncés par Itoï se majoreraient-ils avec le temps ?
Par ailleurs, un des principaux problèmes de cette immobilisation en RE provient de
l’inconfort de la position. L’expérience montre que l’observance de ce type de traitement est
mauvaise, et demeure la principale limite dans sa mise en œuvre.
Le développement de l’outil arthroscopique a sensiblement modifié les indications
opératoires initialement dans les instabilités chroniques. Le matériel chirurgical et les
implants (vis adaptée, ancre résorbable, arthropompe) ont permis de développer les techniques
chirurgicales « tout en dedans », limitant ainsi la morbidité péri-opératoire de techniques
classiques à ciel ouvert et, pour certains, diminué le délai de récupération postopératoire en
simplifiant les suites. Ces techniques, simples et bien codifiées, nécessitent pourtant une
longue courbe d’apprentissage de l’outil arthroscopique, mais surtout, ont beaucoup souffert
d’un taux de récidive élevé, jusqu’à 50% pour les sutures transglénoidiennes, pionnières dans
le genre. Actuellement, la modification des indications opératoires en pathologie chronique,
grâce au développement du score ISIS (17) notamment, a permis de diminuer ce taux de
récidive à des taux plus acceptables entre 6 et 12%. Progressivement, inspirés des échecs du
traitement conservateur, tel qu’il est majoritairement prescrit, les chirurgiens
« arthroscopeurs » ont proposé d’élargir leur indication de stabilisation arthroscopique aux
premiers épisodes de luxation antérieure.
Nous savons maintenant qu’une chirurgie stabilisatrice précoce réduit
considérablement le taux de récidive par rapport au traitement conservateur classique, avec
des taux de 4 à 17% avec un recul de 18 à 67 mois selon les séries de réparation
arthroscopique. Néanmoins, ces résultats sont comparables à ceux d’une chirurgie réalisée au
stade d’instabilité chronique.
Alors pourquoi opérer d’emblée tous les patients souffrant d’une primo-luxation,
quand on sait que parmi ceux-ci certains n’auraient jamais eu besoin d’intervention et dont
l’évolution après rééducation aurait été satisfaisante. La question posée par A. Kirkley (3) est
très pertinente : est-il acceptable de laisser un patient souffrir de symptômes résiduels
fonctionnellement handicapant liés à sa première luxation, et lui proposer une stabilisation
uniquement s’il souffre d’une récidive d’instabilité vraie, ou faut-il d’emblée lui proposer une
chirurgie stabilisatrice, quitte à être directif, afin de prévenir l’apparition de tous ces « petits »
dérangements articulaires dont la disparition majore la qualité du résultat fonctionnel ?
Kirkley avait évalué à 32 mois de recul la qualité de vie de 2 groupes de patients, l’un traité
de manière conservatrice, l’autre, sous arthroscopie. Le premier groupe obtenait un score de
qualité de vie à 69% de la normale (WOSI), alors que le groupe opéré, obtenait un score de
86,3%. Les détracteurs argumentaient du fait que le recul de cette série était faible, et que le
temps pourrait améliorer les choses avec le traitement orthopédique, par la sédentarisation des
patients. Elle revoit donc sa série à 79 mois de recul, et présente un taux de récidive de 18%
dans le groupe des opérés, et de 60% dans le groupe des non opérés. Une chirurgie précoce a
donc fait chuter le taux de récidive de 42% !! , avec un score de qualité de vie (WOSI)
respectivement à 86% et 75%. A. Kirkley avançait des preuves de plus en plus tangibles en
faveur d’une chirurgie précoce…
D’autres études abondent dans ce sens.
Jakobsen (18) compare lui aussi le traitement conservateur à une chirurgie
stabilisatrice immédiate à ciel ouvert. Il inclut prospectivement après randomisation (level 1),
76 patients jeunes et actifs. A deux ans de recul, il obtient un taux de récidive de 56% dans le
groupe « conservateur » et 3% dans le groupe « chirurgie ». De plus, dans le groupe
« stable », un test d’appréhension était quand même positif dans 39% des cas pour le groupe
« conservateur », contre seulement 7% dans le groupe opéré. A 10 ans de recul, 72% des
patients opérés avaient un bon/excellent résultat contre seulement 25% dans le groupe des non
opérés.
Certains avançaient que l’évacuation de l’hémarthrose consécutive à la luxation,
favoriserait l’accolement de la capsule et du bourrelet sur la glène. L’étude de Robinson (19)
a montré que cette arthroscopie lavage ne suffisait pas. Lors d’une série randomisée attribuant
un simple lavage ou une réparation immédiate des lésions après une première luxation chez
des jeunes de moins de 25 ans, il conclut à la supériorité de la réparation à deux ans de recul.
Le groupe de patients « suturés » obtenait une réduction du risque de récidive de 76%, avec
un résultat fonctionnel meilleur sur la qualité de vie, et la reprise sportive par ailleurs.
Law (20) opère sous arthroscopie, 38 patients après une première luxation antérieure
d’épaule, d’âge moyen 21 ans. A 28 mois de recul moyen, il obtient 5,2 % de récidive de
luxation et un score Wosi moyen de 83%. Il conclut à une procédure fiable et efficace dans la
prévention de la récidive.
Mais, tout comme le traitement conservateur dont les effets sur la stabilité tendent à
diminuer avec le temps, quelques séries de patients opérés et revus à plus long recul, montrent
qu’une dégradation de la stabilité peut apparaitre avec le plus long recul. Owens (21) rapporte
une série de 40 épaules opérées après une première luxation et revues à environ 12 ans de
recul. Le taux de luxation itérative est de 14,3% avec un taux de subluxation itérative de
21,4%, pour un total de 35% de récidive malgré une chirurgie stabilisatrice.
Enfin, si le traitement chirurgical reste largement supérieur au traitement conservateur,
aucune différence n’a pu être mise en évidence entre une chirurgie conventionnelle et une
chirurgie arthroscopique. Brophy (22) rapporte une série comparative entre traitement
conservateur, chirurgie arthroscopique et chirurgie conventionnelle, dans le cas d’une primoluxation antérieure chez des jeunes, avec un recul moyen de 2 ans. Il obtient un taux de
récidive à deux ans de 7% pour la chirurgie et 46% pour le traitement conservateur. Il ne
retrouve aucune différence significative entre la chirurgie conventionnelle et la chirurgie
arthroscopique avec des taux de récidive quasi similaires.
Que doit-on penser des différents traitements et de leurs résultats ?
Le traitement orthopédique « historique », coude au corps en rotation médiale,
même s’il est encore largement pratiqué quotidiennement dans tous les services d’urgence ou
d’orthopédie, montre ses limites. Même si l’observance est bonne, les taux de récidive après
primo-luxation chez le jeune sont considérables. Les chiffres sont unanimes : 100% de
récidive si le premier épisode de luxation survient avant 16 ans, jusqu’à 75% avant 20 ans et
jusqu’à 50 % avant 30 ans. Si la récidive ne survient pas, Kirkley (3) a montré que les patients
demeuraient gênés sous la forme de douleur, raideur, appréhension et raideur au plus long
recul, avec des épaules rarement oubliées.
L’immobilisation en rotation latérale parait séduisante avec une baisse considérable
du taux de récidive d’après les études de Itoï. Mais ces études étaient initialement à recul
faible. L’absence de récidive initialement annoncée dans ses travaux préliminaires à 15 mois
de recul, n’est pas pérenne avec le temps. A deux ans de recul, ce taux augmente à 26% et
37% à plus de 2 ans. Même si l’on est loin des 50 à 100% de récidive avec l’immobilisation
en rotation médiale, ces taux augmentent avec le temps et tendent à se rapprocher des résultats
du traitement conventionnel. Outre ces résultats qui s’épuisent avec le temps, l’observance du
traitement est mauvaise. Il parait impossible pour un patient de conserver l’épaule en rotation
latérale pendant 4-6 semaines.
La chirurgie réduit considérablement le risque de récidive, qu’elle soit arthroscopique
ou conventionnelle. Les taux de récidive réellement bas entre 3% et 18% et les excellents
résultats fonctionnels, font réfléchir à une chirurgie précoce dans cette indication.
Actuellement, aucun traitement ne peut afficher de résultats aussi encourageants que
ceux de la chirurgie, qui sont pourtant moins bons que ceux d’une chirurgie stabilisatrice au
stade chronique.
La tendance actuelle est à l’augmentation des indications opératoires. Une enquête
anglaise auprès de chirurgiens britanniques en 2002, avait révélé que 35% des chirurgiens
opéraient les primo-luxation chez le jeune, dont 16% sous arthroscopie (23). Cette même
étude réalisée en 2009, montrait que 68% des chirurgiens opéraient les primo-luxation chez le
jeune, dont 71% sous arthroscopie. En sept ans, le nombre de chirurgiens proposant une
chirurgie stabilisatrice d’emblée a doublé, et l’utilisation d’un arthroscope a quadruplé. Ceci
témoigne de la volonté des chirurgiens d’améliorer la prise en charge de ces jeunes patients
pour qui une luxation d’épaule non opérée signifie la fin d’une multitude d’activité,
l’apparition de douleurs et d’inconfort articulaire, et le développement d’un réel handicap
fonctionnel plus ou moins gênant.
Mais, nous l’avons vu, peut-on proposer une chirurgie stabilisatrice par excès, puisque
probablement dans cette population des « primo-luxés », certains ne seront jamais instables et
risqueraient de subir une intervention pour eux…inutile. Parallèlement, nous savons que dans
presque 20 % des cas, la lésion capsulaire est de type HAGL (avulsion humérale) et n’est pas
accessible au traitement arthroscopique. Le risque d’échec chirurgical sous arthroscopie est
important si cette lésion n’est pas dépistée par une IRM à la phase initiale de la prise en
charge. Nous savons enfin que plus le patient est jeune, plus le risque de récidive ou de
séquelles est important, avec des taux d’arthrose de 20% à 10 ans selon les séries (9), et
qu’une chirurgie précoce permet un retour au sport rapide, même vers des sports à risque.
Alors faut-il opérer par excès ces patients dont le seul problème serait d’être jeune,
facteur identifié comme un risque principal et considérable de récidive, dans le but de les
prémunir d’une récidive de leur instabilité future et des dérangements articulaires qui
minorent le résultat fonctionnel ? Quitte à en opérer certains qui n’en auraient peut-être pas eu
besoin, mais dont il est impossible de savoir lesquels ? Ou faut-il tenter un traitement
conservateur en rotation latéral, exigent et mal toléré, mais qui donne de meilleurs résultats
que celui en rotation médiale (mais inférieur à la chirurgie) ?
Ou ne faut-il pas, plus simplement, informer le patient et son entourage, de cette
problématique et l’aider à prendre sa décision en fonction de son calendrier scolaire
universitaire ou professionnel, en fonction de ses velléités de reprise sportive ? Ne faut-il pas
simplement lui expliquer les échecs du traitement conservateur du sujet jeune avec la
possibilité d’avoir une épaule stable à 10 ans de seulement 30% environ, et la possibilité en
cas d’intervention chirurgicale d’avoir un excellent résultat et une très faible chance de
récidiver, mais d’avoir été opéré...pour rien…ou pour diminuer la notion d’un risque
évolutif ?
Sommes nous prêt à accepter d’opérer une notion de risque… ?
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