Événements indésirables: Divulgation, répercussions et prévention

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Événements
indésirables:
Divulgation, répercussions et prévention
Programme d'apprentissage en petit groupe basé sur la pratique
Vol. 22 (11), Novembre 2014
GUIDE DE RÉFLEXION POUR LES CLINICIENS
Introduction
Les professionnels de la santé visent à donner
les meilleurs soins possibles à leurs patients.
Toutefois, il arrive que des incidents surviennent
suite à des soins et(ou) des services fournis
à un patient (des événements indésirables)
qui ne sont pas reliés à la condition médicale
sous-jacente.
Il est impossible d'éliminer
complètement tout événement indésirable et tous
les cliniciens doivent se préparer à y faire face
lorsqu'une erreur survient pour en minimiser les
conséquences sur le patient. Lorsqu'un incident
survient, la divulgation peut aider à assurer une
prise en charge appropriée du patient ainsi que
le maintien de la relation thérapeutique entre le
dispensateur de soins et le patient. Parler des
événements indésirables peut être difficile et
inconfortable à faire. De plus, les répercussions
à la fois de l'événement et de la divulgation ne
doivent pas être sous-estimées par le clinicien, le
personnel, le patient et la famille du patient. Tout
en évitant les blâmes, réfléchir sur les facteurs
qui ont contribué aux événements indésirables
peut fournir des occasions d'apprentissage et
prévenir une répétition du même incident.
ObjectIFS
Ce module aidera les cliniciens à:
•élaborer une approche pour divulguer les
événements indésirables à leurs patients et
leurs familles
•réfléchir et à discuter des répercussions
psychologiques potentielles de ces incidents
sur le médecin, les collègues, le personnel, les
patients et leurs familles
•comprendre les facteurs qui contribuent
au risque d'événements indésirables dans
la pratique et, possiblement, élaborer des
stratégies pour les réduire.
Note: La terminologie ainsi que les définitions
liées à la sécurité du patient sont décrites au
tableau 1.
Une discussion autour d'expériences personnelle peut enrichir
la discussion en groupe. Veuillez remplir le questionnaire
suivant avant de lire le module et de discuter des histoires
de cas de patients (vos propres histoires de cas ou celles du
module). Repenser à une situation particulière liée à un événement
indésirable (ou un incident évité de justesse) survenu au cours
des soins d'un patient et dans lequel vous étiez impliqué
1. Décrire brièvement l'événement et les actions entreprises.
2. Comment vous sentiez-vous? Qu'est-ce qui a fait que la
situation était plus facile à vivre? Qu'est-ce qui a rendu
cela plus difficile à vivre?
3. Quelles ont été les répercussions de cet événement sur le
patient et sa famille? Sur le personnel? Sur vous?
4. Quelles étapes ont été mises en place pour prévenir qu'un
événement semblable survienne à l'avenir?
5. Selon votre expérience, comment décririez-vous la «culture»
de la discussion des événements indésirables et de leur
divulgation dans les hôpitaux ou les cliniques où vous avez
travaillé?
CONTENU
Renseignements généraux.................................... 4
Commentaires des histoires de cas..................... 10
Collaborateurs et déclarations............................. 13
Références bibliographiques............................... 14
Annexes............................................................ 17
www.fmpe.org
Volume 22 (11), Novembre 2014
Deuxième partie – un mois plus tard (environ
quatre mois après sa première visite)
Veuillez prendre une pause pour réfléchir à la première
phrase que vous allez dire tout au long du texte où il y
a des «espaces blancs». Cela favorisera votre réflexion
personnelle et la discussion avec les autres membres
du groupe.
La nouvelle radiographie des poumons a révélé une
anomalie persistante et une consultation urgente en
pneumologie a confirmé un diagnostic de cancer du
poumon. Richard et sa femme, Sandra, viennent vous
rencontrer aujourd'hui et à un moment donné Sandra
vous demande: «Pourquoi vous n'avez pas diagnostiqué
le cancer la première fois que Richard est venu vous
consulter, il y a plusieurs mois?»
Note: Les deux groupes-pilotes qui ont revu ce module
ont trouvé qu'il était difficile de faire une discussion
complète en une seule réunion. Les groupes peuvent
planifier de prendre deux réunions pour revoir ce sujet.
HISTOIRES DE CAS
Espace blanc à compléter: Qu'allez-vous réellement
répondre à la question de la femme de Richard?
(Veuillez écrire votre réponse dans cet encadré)
Cas numéro 1: Richard, âgé de 48 ans
Parce que sa femme insistait, Richard s'est présenté
à votre bureau il y a environ trois mois parce qu'il avait
une toux persistante depuis plus de deux mois. Richard
travaille dans la vente, ne fume pas et a deux enfants
adolescents.
Son histoire médicale et son examen physique à sa
précédente visite étaient compatibles avec une pneumonie
et vous avez décidé de le traiter avec des antibiotiques.
Vous lui avez aussi remis une requête pour passer une
radiographie des poumons et vous lui avez dit de revenir
pour un suivi une à deux semaines plus tard. Il a passé
sa radiographie la journée suivante de sa visite, mais il ne
s'est pas présenté pour son suivi parce qu'il commençait
à se sentir mieux après avoir commencé les antibiotiques.
Par contre, il revient aujourd'hui (12 semaines plus tard)
parce que sa toux persiste.
Comment vous sentez-vous face à cette situation, rendu
à cette étape?
Quelles pourraient être les répercussions chez les
membres de votre personnel?
Vous ne retrouvez pas les résultats de sa radiographie
dans son dossier. Par contre, le dossier de Richard
indique que le personnel a tenté de le rejoindre pour
le suivi de ses résultats de radiographie, mais qu'ils
n'ont pas été en mesure de lui parler (un message a été
laissé chez lui sur sa boîte vocale).
Que pourriez-vous faire pour réduire la possibilité qu'un
événement semblable se répète à l'avenir chez un autre
patient?
Cas numéro 2: Alice, âgée de 53 ans
Pendant que vous êtes avec Richard, on retrouve ses
résultats de radiographie. Ces résultats indiquent
«pneumonie probable, sans pouvoir éliminer une
anomalie sous-jacente. Recommandation de répéter la
radiographie des poumons après la fin du traitement».
Alice est une de vos patientes de longue date qui a
une bonne santé en général. Pendant vos vacances,
elle a consulté un collègue de votre pratique pour un
épisode de cystite. Votre collègue lui a prescrit du
sulfaméthoxazole/triméthoprime. Elle ne prend aucun
autre médicament de façon régulière.
Espace blanc à compléter: Que diriez-vous
réellement à Richard pour amorcer la discussion?
(Veuillez écrire votre réponse dans cet encadré)
Lorsque vous voyez Alice aujourd'hui pour son suivi, elle
vous raconte qu'elle s'est présentée aux urgences peu
de temps après avoir commencé les antibiotiques parce
qu'elle a développé un rash intensivement prurigineux qui
l'empêchait de dormir et d'aller travailler. Puisque ses
symptômes urinaires avaient commencé à disparaître,
le médecin à l'urgence a cessé l'antibiotique et a
2
commencé un antihistaminique pour diminuer le rash et
soulager le prurit qui ont aussi commencé à disparaître.
Espace blanc à compléter: Que pourriez-vous
réellement dire à Judith et à son mari? (Veuillez
écrire votre réponse dans cet encadré)
Lorsque vous consultez le dossier d'Alice, les seuls
éléments notées dans la section «Allergies» sont: «herbe
à poux» et hydrochlorothiazide. Alice explique qu'elle a
eu une «très mauvaise réaction» (rash, prurit et œdème)
après avoir pris de l'hydrochlorothiazide il y a plusieurs
années. Puisque l'hydrochlorothiazide a une structure
chimique proche de celle des sulfamidés, il est fort
possible qu'elle soit allergique au sulfamide suite à sa
réaction récente à l'antibiotique contenant un sulfamide.
Comment pourriez-vous procéder et discuter de cet
événement avec Alice?
Quelle serait votre réaction dans cette situation?
Quelles erreurs de médicaments avez-vous déjà
expérimentées?
Comment pourriez-vous «passer à travers» suite à un tel
événement?
Que pourrait-on faire pour prévenir un événement
indésirable lié aux soins dispensés par un collègue, et
comment en feriez-vous le suivi?
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
CULTURE DE la SÉCURITÉ DU PATIENT ET DE LA
DIVULGATION
Cas numéro 3: Judith, âgée de 65 ans
1. En 1999, l'Institute of Medicine1 a produit un rapport
marquant qui a estimé que tout près 100 000
Américains décédaient chaque année suite à des
erreurs médicales ou des événements indésirables
évitables. Au Canada, en 2004 l'Adverse Events
Study2 a révélé que des erreurs médicales sont
survenues chez 185 000 (7,5%) des patients
hospitalisés à travers le pays et que 37% des ces
erreurs semblaient évitables.
Judith est une enseignante à la retraite qui est venue
vous consulter hier en raison de nausées et de sensation
de brûlures au niveau de la poitrine et du dos. Elle a dit
avoir eu plusieurs épisodes récents avec cette sensation
et qu'ils sont tous apparus après un gros repas parfois
arrosé de quelques verres de vin. Un ami lui a donné de
la ranitide lors de son dernier épisode et cela a semblé
soulager ses symptômes.
À part son hypertension (bien contrôlée avec 12,5 mg
d'hydrochlorothiazide par jour le matin et 10 mg de
ramipril), Judith a toujours été en bonne santé. Ses
seules hospitalisations se résument à son accouchement
et à une ligature des trompes subséquente. Elle a un
peu d'embonpoint (IMC à 28). Elle ne fume pas. Sa TA
se situe à 130/80 mmHg.
Un peu plus tard durant la nuit, les symptômes de Judith
se sont aggravés et son mari l'a amenée à l'urgence. On
lui a fait un ÉCG qui a révélé un infarctus du myocarde
aigu. Elle a été admise à l'unité des soins coronariens
où elle a été traitée et stabilisée.
2. Au cours de la dernière décennie, il y a eu de plus en
plus de prise de conscience au sujet de la sécurité
des patients et plusieurs lignes directrices sur la
divulgation des événements indésirables et des
erreurs médicales ont été élaborées notamment,
les Lignes directrices nationales relatives à la
divulgation par l'Institut canadien pour la sécurité
des patients (ICSP) et mises à jour en 20113.
L'ICSP souligne que «la divulgation doit être faite
s'il y a eu le moindre dommage lié à la sécurité du
patient suite à un incident ou s'il y a un risque de
futurs dommages potentiels»3. Les éléments clés
des lignes directrices incluent: les soins axés sur
les patients, l'autonomie des patients, les soins
de santé sécuritaires, le soutien de la direction,
l'honnêteté et la transparence, et la divulgation3.
Lorsque vous visitez Judith la journée suivante, son
mari est à son chevet. Il est en colère et veut savoir
«pourquoi le bon diagnostic a été manqué?»
3. Une «juste culture de la sécurité dans les soins de
santé» doit être l'élément central et appuyer les
nombreux efforts déployés pour améliorer la sécurité
Judith a été évaluée, on a diagnostiqué un reflux gastroœsophagien; on lui a prescrit un inhibiteur de la pompe
à protons.
3
des patients et la qualité des soins4,5. Dans ce
genre de culture, les intérêts et les préoccupations
à la fois des patients et des dispensateurs de
soins sont protégés peu importe la survenue d'un
événement indésirable. De tels événements sont
analysés pour soutenir chaque personne impliquée
et pour prévenir des événements semblables à
l'avenir. Par contre, «malgré le consensus au sujet
de l'obligation éthique de communiquer ouvertement
avec les patients qui ont subi des dommages suite
à des erreurs médicales, les médecins sont encore
ambivalents face à cette responsabilité» 6.
utilisés puisque se sont les chutes des patients et
les incidents liés aux médicaments qui sont surtout
rapportés].
Terminologie
6. Au Canada et dans le monde, les termes employés
pour faire référence aux raisons des dommages
non intentionnels lors de la prestation des soins de
santé peuvent différer. La littérature médicale, la
recherche, les organisations de soins de santé, les
lois provinciales/territoriales utilisent une variété de
termes pour décrire les mêmes types d'événements
cliniques.
a) Les lignes directrices de l'ICSP3 encouragent
l'utilisation d'une terminologie qui provient de la
Classification internationale pour la sécurité des
patients élaborée par l'Organisation mondiale
de la santé (OMS)15, un document qui vise à
favoriser une terminologie commune et à fournir
un cadre de travail pour bien évaluer la sécurité
des patients 16.
b) Les organismes canadiens de santé n'ont pas
nécessairement adopté toute la terminologie
de l'OMS. Les lignes directrices actuelles
de ICSP de 2011 reflètent la terminologie
employée par l'ICPS (p.ex., «sécurité du patient
– incident préjudiciable» pour remplacer le terme
«événement indésirable») 3,17.
Note: En se rapportant aux études individuelles, ce
module reprendra les mêmes termes utilisés par les
auteurs des études pour décrire les résultats. Dans
tous les autres cas, les termes se rapporteront
à ceux utilisés par l'Association canadienne de
protection médicale (ACPM) dans le document
pour divulguer des événements indésirables: «La
communication avec le patient lors d'un préjudice.
Divulgation d'événements indésirables» 16 (voir le
tableau 1).
4. Les études qui examinaient les attitudes des
patients et des médecins et les expériences de
divulgation d'événements indésirables et d'erreurs
médicales ont révélé des différences entre ce que
les patients veulent et les actions posées par les
médecins [preuves qualitatives].7-10
a) Les patients ont mentionné qu'ils veulent qu'on
leur parle de toute erreur médicale préjudiciable
survenue, et qu'on leur donne de l'information
sur ce qui est survenu et pourquoi, et comment
de futurs événements semblables pourraient
être évités. Ils ne veulent pas nécessairement
blâmer quelqu'un.
b) Les médecins ont des sentiments mitigés au
sujet de la divulgation. Alors que la plupart
d'entre eux sont d'accord pour divulguer les
erreurs ayant des conséquences sérieuses, ils
ne sont pas certains sur ce qui doit être dit aux
patients et s'ils doivent divulguer des erreurs
mineures car ils s'inquiètent que leurs excuses
signifient une responsabilité légale.
c) Autant les patients que les médecins recherchent
du soutien émotionnel; par contre, les médecins
ne savent pas où trouver l'aide adéquate 7.
5.Plusieurs médecins s'inquiètent que le fait de
s'excuser suite à un événement indésirable les
expose à des recours légaux 11. Une bonne
communication des événements indésirables
(divulgation) peut aider à réduire la responsabilité
légale et les poursuites 12 et à maintenir la relation
médecin-patient 13. Pour le moment, des études
adéquates analysant les patrons de divulgation
des médecins demeurent limitées et se fondent
uniquement sur des déclarations volontaires parce
qu'en partie, il n'y a pas en place de système
organisé pour rapporter les événements indésirables
liés aux soins de santé 14. [Le commentaire d'un
des réviseurs: Plusieurs provinces et la plupart
des hôpitaux canadiens ont de plus en plus des
systèmes organisés pour rapporter les événements
indésirables. Par contre, ces systèmes sont sous-
NDT Dans la législation québécoise, il y a plusieurs
termes légaux différents pour décrire les préjudices.
Toutefois, pour faciliter la fluidité du texte, nous
avons convenu de conserver les termes utilisés
dans les documents de référence en français cités.
Préjudice
7. Un préjudice est le résultat d'un effet négatif sur la
santé du patient ou sa qualité de vie, ou les deux 17.
Le préjudice peut résulter d'un problème médical
sous-jacent, de la prestation des soins ou d'une
combinaison des deux (voir le tableau 2) 16.
4
Tableau 1. Terminologie — Sécurité du patient et événements indésirables
SÉCURITÉ DU PATIENT: La réduction et l'atténuation des effets des actes dangereux posés dans le système de soins de santé, et
l'utilisation de pratiques exemplaires éprouvées comme produisant les résultats optimaux pour le patient. ICSP – Les compétences
en matière de sécurité: http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/toolsresources/safetycompetencies/pages/default.aspx
Classification internationale pour la sécurité des patients15 qui a été élaboré par l'OMS (Organisation mondiale de la santé)
se veut un cadre et une terminologie visant à faciliter l'échange d'information et les apprentissages sur la sécurité des patients.
L'objectif est d'harmoniser les termes utilisés dans le domaine de la sécurité des patients afin que les dispensateurs de soins, les
organisations, les juridictions et les pays puissent classer les événements de manière semblable et permettre ainsi le partage et la
comparaison d'information sur des incidents afin d'en tirer des leçons pour tous.
Incident lié à la sécurité des patients: un événement ou des circonstances qui auraient pu ou qui ont entraîné un préjudice superflu
à un patient
Incident préjudiciable: incident lié à la sécurité d'un patient qui a causé un préjudice au patient (remplace «événement indésirable
évitable»)
Incident sans préjudice: incident lié à la sécurité d'un patient qui atteint le patient sans entraîner de préjudice discernable
Incident évité de justesse: incident lié à la sécurité d'un patient qui n'a pas atteint le patient et donc, n'a causé aucun préjudice
(qu'on appelait parfois «échappé belle»)
Ces types d'incidents décrits ci-dessus font référence à des résultats liés aux défaillances du système lors du processus de soins et
à des problèmes liés la performance du dispensateur de soins incluant les erreurs.
Erreur a été définie comme étant «l'échec à délivrer complètement une action planifiée de la façon prévue ou lorsqu'un plan
incorrect a été utilisé pour tenter d'atteindre un but visé»18
L'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP)3 soutient la Classification internationale de l'OMS et a adapté ses
définitions associées.
Les lignes directrices sur la divulgation de l'ICSP mises à jour en 2011 utilise plutôt le terme «incident préjudiciable» plutôt que
«événement indésirable».
ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE: Terme utilisé au Canada pour décrire les conséquences sur la santé suite à la prestation de soins de
santé; certaines lois provinciales font référence à ce terme.
Événement
indésirable
(appelé «accident»
au Québec)
Un événement qui résulte de dommages évitables causé au patient, et lié aux soins et(ou) aux services rendus
au patient plutôt qu'à sa condition médicale sous-jacente 17. Les facteurs qui contribuent aux événements
indésirables incluent les défaillances du système liées au processus de soins, les problèmes liés à la
performance du dispensateur de soins incluant les erreurs médicales/du dispensateur, et aux risques connus
inhérents aux examens et aux traitements19
Dommages
Un résultat négatif sur la santé du patient ou sa qualité de vie, ou les deux3
Évité de justesse3 Un événement causant potentiellement des dommages mais qui ne les a pas causé parce qu'il n'a pas atteint
le patient en raison d'une intervention à temps ou d'une chance inespérée (parfois appelé «échappé belle».
Le terme «bel attrapé» est un terme populaire pour désigner la détection tout juste à temps d'un événement
indésirable possible.
Tableau 2. Sources des dommages pour le patient 3,16
Condition médicale sousjacente:
les dommages reflètent
l'évolution de la maladie sousjacente ou d'une blessure.
Prestation des soins de santé
(événement indésirable):
les dommages résultent des
soins et(ou) des services rendus
au patient.
Exemple: Retard de diagnostic causé par plusieurs pathologies qui fait que le problème progresse
cliniquement au point où des symptômes et signes cliniques suggèrent le diagnostic ou tout au
moins indiquent la nécessité de faire des examens approfondis. Les retards de diagnostic sont
souvent liés à l'évolution naturelle de la maladie, mais parfois aux défaillances du système et(ou)
aux problèmes de performance du dispensateur de soins qui a contribué aux délais.
Défaillance(s) du système: les événements indésirables suivent souvent un patron du système
ou des défaillances du processus, indépendants des dispensateurs de soins de santé
impliqués, ce qui met l'accent sur l'importance des facteurs liés au système, aux mesures de
protection et à l'amélioration de la qualité des programmes.
Performance liée au dispensateur de soins: peut inclure une déficience des connaissances ou
des habiletés; une violation ou un écart par rapport à une politique connue, pertinente, réaliste
et clairement écrite; une mauvaise performance clinique causée par la condition de santé du
dispensateur de soins. Note: La prévalence des dommages malicieux causés à un patient
(intentionnels/criminels) sont extrêmement rares
Risques liés aux examens/traitements: la plupart ont des risques inhérents – certaines
complications ou effets secondaires peuvent survenir et sont indépendants du dispensateur de
soins; souvent confondus avec une erreur du dispensateur de soins, d'où l'importance d'obtenir
un consentement éclairé.
5
familiale [preuves de niveau modéré] 24.
D'autres études 20-22,25 ont élaboré ou utilisé des
classifications semblables (voir le tableau 3).
b)Connaissant les différentes catégories et
méthodologies des études, la fréquence des
différents types d'événements indésirables en
soins de première ligne varient énormément.
• les événements liés à l'administration de
la clinique et à la documentation comptent
pour 6 à 57% de tous les incidents
rapportés 21,24-26. Selon les définitions,
les incidents liés à la communication
représentent de 9 à 60% des incidents
rapportés et sont fréquemment cités comme
facteur contribuant à plusieurs événements
indésirables 27
• les événements liés aux médicaments
(mauvais médicament, mauvaise dose,
mauvais patient) constituent de 14 à 55%
de tous les événements rapportés 20,24-26,28-30
et peuvent représenter jusqu'à 11% de tous
les médicaments prescrits (principalement
ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE EN SOINS DE PREMIÈRE
LIGNE — preuves sur ce qui a mal fonctionné et
pourquoi
8. La plupart des données des enquêtes sur les
événements indésirables (incluant les oublis et les
erreurs) proviennent de contextes de soins aigus
ou hospitaliers. Les études visent à décrire la
«taxonomie» des types d'événements indésirables
qui sont survenus en première ligne, alors qu'un
meilleur usage des données rapportées disponibles,
d'uniformisation de la terminologie et de la
méthodologie des études apparaissent nécessaires
pour atteindre ce but 20-25.
a) Deux revues systématiques récentes 23,24 ont
établi les catégories d'événements indésirables
(incluant les erreurs médicales), en identifiant
«les choses qui ont mal fonctionnées» (diagnostic,
traitement et soins préventifs) et «pourquoi cela
a mal fonctionné» (connaissances/compétences
du clinicien, communication, administration,
accès aux soins) dans un contexte de médecine
Tableau 3. Types d'incidents à la sécurité des patients et d'événements indésirables (incluant les erreurs
médicales) dans un contexte de soins de première ligne 21-23,25
TYPE D'INCIDENT,
EXEMPLES RAPPORTÉS
D'ÉVÉNEMENT OU D'ERREUR
Administration de la clinique/
•Patient adressé au mauvais spécialiste, retard de consultation, demande de
processus clinique (événements
consultation n'a jamais été expédiée
liés à un transfert d'information, de •Patient n'a pas passé un important examen ou on ne lui a pas donné/ou il n'a
suivi, de surplus de patients à voir,
pas reçu l'information pour le rendez-vous
de rendez-vous, de rappel, et de
•Rappel après des résultats anormaux à un test (p.ex., PAP test ou test sanguin
messages)
anormal) qui n'a pas été fait parce que le nom n'était pas sur la liste ou le
rappel n'a tout simplement pas été fait
Communication
Problèmes entre:
•le dispensateur de soins et le patient (p.ex., ne pas obtenir un consentement
éclairé)
•les médecins (p.ex., confusion au sujet de la personne qui est de garde
entraînant des difficultés et des délais, mauvaise compréhension de la raison
ou de l'urgence de la consultation, transfert d'information incomplet ou
retardé)27,34
•les médecins et les autres professionnels de la santé
Documentation
•Rapports d'analyses et d'imagerie diagnostique perdus (p.ex., résultats de
mammographie, de PAP test, de tests sanguins)
•Résultats anormaux d'analyse classés avant que le médecin les ait revus ou
mal classés (p.ex., deux patients qui ont le même nom de famille)
•Information enregistrée dans le mauvais dossier
Diagnostic/examens
•Le bon diagnostic n'a pas été envisagé
•Échec à reconnaître des trouvailles physiques (p.ex., murmure cardiaque,
accouchement avec présentation du siège)
•Examens indiqués mais pas demandés ou pas faits
Traitements
•Erreurs de prescription ou de distribution (mauvais médicament ou mauvaise
(en particulier, les médicaments, et
dose)
les procédures)
•Allergie au médicament non consignée au dossier/DME; réaction croisée ou
interactions médicamenteuses non identifiées
Autres
•Infrastructure (DME ou serveur d'Internet non fonctionnel, incapacité à accéder
aux rapports et aux résultats de laboratoire)
6
en rapport avec des erreurs de dose) 31.
• les incidents/erreurs liés au diagnostic
varient entre 6,5 et 47% de tous les
incidents rapportés 25,29,30,32,33.
c) L'étude Medical Safety in Community Practice
learning system a revu 264 rapports confidentiels
d'incidents à la sécurité des patients dans un
contexte de pratique familiale canadienne. Les
rapports volontaires provenant de 19 cliniques
de médecins de famille (médecins, infirmières,
personnel de bureau/administrateurs) au cours
d'une période de trois ans (2007 à 2010) ont
indiqué que la plupart des incidents étaient
considérés comme évitables et que la moitié de
tous les incidents avaient causé des dommages
aux patients [preuve de niveau faible] 25.
Erreur de diagnostic
9. Même si elle est souvent rapportée comme étant
fréquente, l'incidence des erreurs de diagnostic
en soins de première ligne reste imprécise. Elle
peut varier beaucoup et représenter de 5 à 20% de
toutes les erreurs 35, et de 20 à 60% de toutes les
réclamations pour faute professionnelle 36-37. Des
études plus poussées qui ont revu les types d'erreur
de diagnostic et les facteurs qui ont contribué au
mauvais diagnostic aideraient à établir de futures
interventions pour les prévenir 5,33.
a) Une étude 33 qui a passé en revue les dossiers
médicaux pour déterminer les conditions
fréquemment mal diagnostiquées ainsi que
les circonstances où cela se produit en soins
de première ligne ont rapporté 68 diagnostics
différents manqués dans 190 cas.
Les
conditions mal diagnostiquées les plus
fréquentes incluent: pneumonie, insuffisance
cardiaque décompensée, insuffisance rénale
aiguë, cancer primaire, infection des voies
urinaires et pyélonéphrite. Les défaillances du
processus qui contribuent aux erreurs les plus
souvent impliquées sont: la rencontre entre
le dispensateur de soins et le patient et les
problèmes liés à l'histoire médicale, à l'examen
physique et aux tests diagnostiques demandés
(78,9%); les consultations en spécialité (19,5%);
les facteurs liés au patient (16,3%); le suivi et
la localisation de l'information diagnostique
(14,7%); et la performance et l'interprétation
des tests diagnostiques (13,7%). Dans environ
44% des cas, plus d'un élément de ce processus
était impliqué [preuve de niveau faible].33
b) Le processus de raisonnement clinique échoue
parfois. Les médecins emploient souvent des
patrons de reconnaissance d'un diagnostic et
ne reconnaissent pas certains «scénarios de
maladie». Toutefois, il y a des situations qui exigent
un processus analytique et un raisonnement
clinique plus approfondis.
L'approche de
reconnaissance d'un problème par un patron
intuitif, même si elle est plus rapide et plus efficace,
est aussi plus sujette à l'erreur. Par exemple, un
sondage 36 qui demandait aux médecins (incluant
les médecins de famille) à décrire une erreur
diagnostique importante dans leur pratique ont
noté que l'erreur pouvait résulter d'un biais du
médecin et d'un échec de raisonnement lié à
leurs «raccourcis intuitifs». Après réflexion, les
médecins de l'étude ont reconnu la nécessité
d'ouvrir le diagnostic différentiel des patients
présentant des symptômes spécifiques fréquents
(p.ex., douleur abdominale, fièvre, fatigue) 36.
Les raisons qui poussaient les médecins à
«fermer prématurément» leur processus de
raisonnement diagnostique ont été décrites dans
une autre étude 38 (regroupant 72 résidents en
médecine interne). Cette étude a révélé que des
«distracteurs» ainsi que la complexité du cas
ont plus contribué au diagnostic incorrect que
le manque de connaissances des résidents.
Les «distracteurs» sont les trouvailles qui
sont fortement associées avec une maladie
particulière, mais qui ne sont pas reliées au
problème actuel (p.ex., un précédent diagnostic
de reflux gastro-œsophagien chez un patient qui
présente une douleur rétrosternale causée par
une péricardite)38.
Erreur de médicament
10.Plusieurs rapports mentionnent que le nombre de
médicaments compte pour une large proportion
des événements indésirables sérieux 35,39-41. Les
TRUCS PRATIQUES de l'ACPM
Le Guide des bonnes pratiques de l'ACPM propose plusieurs sections d'information sur le diagnostic qui sont
disponibles en ligne:
1) Le processus du diagnostic – Une tâche complexe: cpm.ca/cmpapd04/docs/ela/goodpracticesguide/pages/
manage_risk/The_diagnostic_process/steps_to_diagnosis-f.html
(2) Des conseils en matière de diagnostic (consulter les fichiers pdf): https://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/
ela/goodpracticesguide/pages/manage_risk/Diagnostic_tips/the_cmpas_experience-f.html
(3) Biais cognitifs – Influences sur le raisonnement https://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/ela/
goodpracticesguide/pages/human_factors/Cognitive_biases/influences_on_reasoning-f.html
7
médicaments cardiovasculaires, les analgésiques,
les narcotiques 42 et les médicaments pour traiter le
diabète comptent pour plus de 85% des événements
indésirables évitables liés aux médicaments en
soins de première ligne 43.
terme «divulgation» dans les communications avec
les patients ne devrait jamais impliquer un blâme ou
encore une faute en rapport avec un dispensateur
de soins ou un membre du personnel 17.
TRUC PRATIQUE – Devrais-je faire une divulgation?
«Il n'est pas toujours facile de décider si on doit ou non
informer un patient d'un événement qui n'a pas causé
de conséquences. Posez-vous la question suivante:
«Quels sont les faits que voudrait savoir ce patient?» 16.
11.Les médicaments qui demandent des précautions
particulière incluent: 40,41,43
• le «triplé risqué»: la prescription concomittante
d'inhibiteurs de l'ECA ou d'ARA, de diurétiques
et d'AINS qui peuvent causer une atteinte
rénale aiguë (particulièrement grave chez les
personnes âgées et chez ceux qui ont une
insuffisance rénale chronique) 44
• le lithium: les diurétiques, les inhibiteurs de
l'ECA, les AINS et certains ISRS augmentent le
risque de toxicité du lithium
• la warfarine: la surveillance/l'ajustement de
la dose, tout comme les interactions avec
plusieurs médicaments.
• les narcotiques 42
• le méthotrexate: la prescription concomitante de
triméthoprime (un agent anti acide folique) doit
être évitée et les instructions de prescription
doivent être très claires pour éviter un surdosage
(en particulier, avec le schéma thérapeutique
hebdomadaire).
«Une autre approche est d'utiliser la «substitution» – si
j'étais à la place de ce patient ou un membre de sa
famille, est-ce que j'aimerais savoir ce qui s'est passé?
Le gros bon sens doit prévaloir» 16.
La loi canadienne sur les excuses
14.Lorsqu'un événement indésirable survient et une
fois que les besoins en soins cliniques immédiats
du patient ont été rencontrés, les dispensateurs
de soins doivent remplir leurs obligations éthiques
et légales de divulguer les faits de l'événement
au patient. Les patients veulent une explication et
s'attendent à ce que leur médecin reconnaisse sa
responsabilité – et il ne suffit pas de dire «c'est
arrivé». Pendant la discussion de divulgation, le
médecin peut avoir besoin de décider s'il est prudent
et approprié de s'excuser 11.
Erreurs liées au contexte du système de soins de
santé
15.Pour réduire les inquiétudes sur les implications
légales de faire des excuses, une législation a été
adoptée dans la plupart des juridictions canadiennes
pour empêcher que des excuses faites suite à un
événement indésirable soient admissibles comme
preuves lors d'une poursuite judiciaire 11.
a) En 2014, huit provinces et deux territoires
canadiens ont adopté la «loi sur les excuses»
(Colombie-Britannique, Alberta, Saskatchewan,
Manitoba, Ontario, Nouvelle-écosse, Île-duPrince-Édouard, Terre-Neuve et Labrador,
Nunavut et Territoires du Nord-Ouest).
b) La protection fournie par la loi des excuses est
pratiquement la même d'une province à l'autre
et va comme suit:
• Le fait qu'un médecin accepte la
responsabilité d'un événement indésirable
ne constitue pas l'admission d'une faute,
de soins inférieurs au standard ou de
culpabilité.
• Les excuses ne doivent pas être prises en
considération pour déterminer s'il y a faute
ou culpabilité.
• Les excuses ne sont pas admissibles en tant
que preuves d'une faute ou de culpabilité11.
12.La responsabilité d'un événement indésirable ou
d'une erreur médicale évitable ne repose pas, de
façon typique, sur un seul individu 45. De plus en
plus, les soins de santé sont dispensés par des
équipes de soins. Donc, la divulgation d'une erreur
est souvent compliquée lorsque les soins sont
dispensés par de multiples professionnels et dans
différents contextes cliniques. Les médecins doivent
alors parler avec leurs patients d'erreurs impliquant
d'autres cliniciens et sont laissés à eux-mêmes sur
ce qu'il faut faire dans ces circonstances6. Même
si cet élément n'est pas explicitement abordé dans
les lignes directrices actuelles, car il y a peu ou
pas de preuves dans ce domaine, une divulgation
transparente est définie comme une responsabilité
partagée entre professionnels de la santé et on
recommande une communication appropriée à la
fois entre collègues et avec les patients 6.
DIVULGATION
13.La divulgation est le processus pendant lequel
les dispensateurs de soins communiquent et
expliquent aux patients les événements indésirables
survenus 16. L'ICSP mentionne que l'utilisation du
8
c) Il est important d'éviter l'utilisation de mots qui
expriment ou qui impliquent une responsabilité
légale par exemple, négligence, culpabilité, faute
ou «échec à rencontrer un standard de soins» 11.
d) Les médecins qui pratiquent dans une juridiction
où la loi sur les excuses a été adoptée ont
une protection statutaire où toute excuse
qu'ils peuvent formuler à un patient ne peut
être utilisée contre eux à titre de preuves de
faute ou de culpabilité dans des poursuites
judiciaires subséquentes.
L'ACPM soutient
une telle protection sur les excuses devant
un Collège médical ou tout autre tribunal. Par
contre, connaissant la complexité associée aux
excuses, on ne sait pas encore de quelle façon
on interprétera cette législation en cour lors de
poursuites pour faute professionnelle ou par
les autorités réglementaires. On encourage
les médecins qui veulent reconnaître leur
responsabilité à un patient de se faire conseiller
avant de faire des excuses 11.
avec leurs patients et rapportent leur manque de
formation ou d'expérience quand vient le temps
d'en parler avec leurs patients et leurs collègues.
Ils se retrouvent alors dans la même situation que
lorsqu'ils doivent annoncer de «mauvaises nouvelles»
9
. Un document de référence de l'ACPM intitulé: «La
communication avec le patient lors d'un préjudice. La
divulgation d'événements indésirables» 16 souligne
l'importance de parler avec les patients et leurs
familles suite à un événement indésirable et fournit
des stratégies pour rencontrer les besoins cliniques
et d'information, en plus d'aborder les émotions, à la
fois, des dispensateurs de soins et des patients (voir
l'annexe 1). Les étapes clés de divulgation incluent
les éléments suivants:
• donner les soins cliniques au patient
• planifier la divulgation initiale
• préparer la rencontre initiale de divulgation
• analyse après la divulgation
• documentation
TRUCS PRATIQUES – «Erreur» et «blâme» lors des
discussions de divulgation 3,16
Un incident ou un événement clinique indésirable ne
signifie pas nécessairement qu'une erreur a été commise.
Même si des résultats imprévus font que nous voulons
savoir si nous avons eu tort, la plupart des résultats
cliniques indésirables font suite à une progression de
la condition médicale sous-jacente du patient. En outre,
les événements indésirables sont souvent le résultat des
causes suivantes ou d'une combinaison de celles-ci: les
risques inhérents aux examens ou aux traitements; une
série de défaillances du système liées entre elles et qui
occasionnent des dommages; enfin, un très petit nombre
d'incidents est lié à des problèmes de performance du
dispensateur de soins.
Deux réviseurs ont fait le commentaire suivant: La
divulgation est fondamentalement la bonne chose
à faire pour répondre à tous les besoins de nos
patients. Elle n'est surtout pas pensée pour éviter
des poursuites légales. La divulgation s'appuie
avant tout sur les relations humaines.
Un réviseur a émis la précaution suivante: Suite à des
dommages subis par leurs patients par la prestation
de soins, bien des médecins en prennent beaucoup
trop sur leurs épaules (l'approche «du capitaine du
bateau») et ainsi reconnaissent leur responsabilité
pour des événements qui échappent à leur contrôle.
C'est dans ces circonstances, au moment d'une
détresse émotionnelle associée à la phrase Je suis
désolé, que les lois d'excuses ont été créées pour
protéger leur utilisation subséquente lors d'une
enquête pour trouver un coupable. Les résultats
d'une action légale devraient être déterminés par les
faits liés à un cas – et non sur le fait qu'il y ait eu ou
non des excuses de formuler. Les excuses devraient
être perçues par le tribunal comme étant un signe de
d'empathie de la part du médecin traitant.
Il est reconnu qu'un accent inapproprié sur l'erreur du
dispensateur de soins («se blâmer et avoir honte») et
les approches punitives sont maintenant injustifiables.
Ce genre d'approches empêche de rapporter des
événements indésirables et donc, que des changements
nécessaires au système pour prévenir des événements
semblables puissent se faire.
De plus, l'utilisation du terme «erreur» peut être mal
compris et mal interprété en signifiant que les soins
donnés ne correspondaient pas aux standards ou
étaient négligents selon la loi. Il s'agit donc d'un
rappel de l'importance d'utiliser le terme «erreur» de
façon appropriée et de ne pas l'employer lorsqu'on
veut dire un événement indésirable. Des soins qui
ne correspondent pas aux standards habituels ne
constituent pas une erreur si un médecin compétent
er raisonnable aurait donné les mêmes soins dans des
conditions semblables.
TRUC PRATIQUE
On encourage les membres de l'ACPM à communiquer
avec nous pour obtenir un avis juridique au numéro
suivant: 1-800-267-6522 avant de faire des excuses à
un patient en admettant leur responsabilité.
Comment faire une divulgation? (voir l'annexe 1)
16. Les médecins sont souvent «prudents» ou «incertains»
sur la façon de discuter des événements indésirables
9
réponses émotionnelles suite à l'incident et
a identifié comment les membres de l'équipe
soignante a fait face à l'événement. Globalement,
82% des membres du personnel clinique ont
rapporté une réponse émotionnelle notamment,
de la frustration (48,3%), de la gêne (31,5%),
de la colère (12,6%), et de la culpabilité (10,2%);
des réponses cohérentes avec ce que rapporte la
littérature médicale 48,50. Des stratégies pour y faire
face ont été plus souvent utilisées par le personnel
clinique (73%) que par les médecins (56,6%). Les
stratégies les plus fréquemment utilisées étaient de
parler avec quelqu'un de l'incident (52%) et parler
avec le patient (18%). Peu d'individus (3,6%) ont
rapporté faire autre chose, et 37% ont mentionné
ne rien faire du tout en réponse à l'incident. Le
fait de ne pas utiliser de stratégies pour surmonter
ces incidents place les médecins à risque accru
d'épuisement professionnel et de dépression 48.
DIVULGATION: POINT DE VUE DES PATIENTS ET DES
PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ
Chez les patients
17.
Les patients peuvent subir des désagréments
physiques, émotifs et financiers suite à un événement
indésirable. Les patients et leurs familles qui ont
été affectés par un événement indésirable ont
mentionné qu'ils craignaient d'autres dommages
notamment, des représailles touchant leurs soins de
la part des dispensateurs de soins s'ils exprimaient
leurs sentiments ou posaient des questions au sujet
des incidents 13. Après un événement indésirable,
les patients ont noté vouloir: 16
• une reconnaissance que quelque chose est
survenue
• une compréhension des prochaines étapes
recommandées pour les soins cliniques (p.ex.,
ce qui va suivre et comment la situation clinique
peut être améliorée, si possible)
• l'expression réelle d'empathie, d'inquiétude et
de regret
• les faits connus au sujet de ce qui est survenu
• l'assurance que les étapes appropriées ont été
mises en place pour prévenir qu'un événement
semblable survienne de nouveau chez d'autres
patients, lorsque possible.
20.
Plusieurs dispensateurs de soins rapportent
avoir discuté des événements avec une personne
significative ou un collègue de confiance, même
si plusieurs n'ont échoué à recevoir du soutien
de leurs collègues, et ont trouvé difficile de se
pardonner à eux-mêmes 7,48,51. Les organisations
professionnelles comme l'APMC fournissent
du soutien à leurs membres pour obtenir des
ressources supplémentaires, incluant la façon de
faire face au stress suite à des résultats inattendus
chez un patient, à des plaintes ou à des poursuites
légales (voir l'annexe 2) (Appendix 2).19,49
Les professionnels de la santé et les membres de
leur personnel
18.La façon dont les dispensateurs de soins réagissent
à un incident indésirable n'a pas été bien étudiée.
Les dispensateurs de soins croient, en général,
qu'ils ne devraient pas faire d'erreurs 7, et les
organisations de soins de santé ne les soutiennent
pas adéquatement quand ils doivent faire face au
stress engendré par un événement indésirable 46,47.
La gamme des émotions peut avoir des répercussions
sur leurs vies professionnelles et personnelles.
Certains professionnels de la santé ont une perte
de confiance, ne dorment plus, se blâment, ont une
diminution de la satisfaction au travail et éprouvent
de l'anxiété face à leur réputation professionnelle en
fonction du degré ou de la sévérité des dommages
causés 48,49. Le fait d'avoir été impliqué dans un
événement indésirable peut aussi avoir un impact
sur les soins continus des patients et amener plus
d'erreurs à l'avenir 48.
PRÉVENIR LES ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES EN
SOINS DE PREMIÈRE LIGNE
21.Au cours de la dernière décennie, on a vu la majorité
des efforts mettre l'accent sur la promotion d'une
«culture de sécurité». Pendant cette même période,
même si des études ont analysé quelles approches
peuvent être efficaces à amener une amélioration
notable dans différents contextes de pratique, il
existe très peu de preuves disponibles pour fournir
des réponses claires.
22.Une revue systématique 5 a analysé les interventions
possibles pour diminuer ou prévenir les erreurs de
diagnostic et a trouvé que les systèmes basés sur
la technologie étaient très efficaces, par exemple:
les alertes de message texte pour les résultats
anormaux d'analyses de laboratoire, les aides au
diagnostic assistés par ordinateur et les algorithmes
d'aide à la prise de décision. En outre, plusieurs
ordres professionnels ont mis en garde les médecins
contre l'approche «pas de nouvelle, bonne nouvelle»
lorsqu'on doit s'occuper des résultats de tests et des
19.La plupart des preuves se concentrent sur les
patients et le personnel médical en formation
dans des contextes de soins aigus 2. Toutefois,
le sondage Canadian family practice patient safety
incident48 a inclus des questions abordant les
10
rapports d'imagerie diagnostique. Les autres types
d'interventions impliquaient des changements dans
l'approche diagnostique (incluant les procédures et
l'équipement), des changements dans les façons
de faire de toute l'équipe de soins, des revues
de dossiers ou des audits indépendants, et des
stratégies de formation. Par contre, les études
incluses dans ces revues ne donnent pas souvent
d'information au sujet des dommages, des coûts,
ou de l'application contextuelle des interventions
identifiées.
LES ÉLÉMENTS CLÉS
•Une divulgation rapide et appropriée est nécessaire
après un événement indésirable. Assurez-vous de
rencontrer les besoins d'information de votre patient
tant au niveau clinique qu'émotionnel.
•Revoir en détails l'événement avec les professionnels
de la santé et le personnel impliqués. Avoir une
discussion franche sur les stratégies possibles à
adopter dans votre pratique par les membres de
votre personnel et vos collègues pour prévenir un
événement indésirable semblable à l'avenir.
•Prendre les devants avec vos collègues et les membres
du personnel pour discuter des répercussions
possibles et du stress causé par l'événement.
Souligner que du soutien est disponible.
23. Une revue de l'efficacité globale et de la mise en place
de stratégies pour la sécurité des patients a révélé
plus de 20 stratégies spécifiques (p.ex., liste de
vérification) et a recommandé que les professionnels
de la santé devraient les adopter, selon l'opinion
d'experts [preuves de niveau très faible] 53. En
soins de première ligne, dans un «contexte de
plus en plus lié à la technologie et à des soins
multidisciplinaires», il peut être bénéfique33 d'utiliser
des interventions qui mettent surtout l'accent sur
les habiletés cliniques et les processus cognitifs
(p.ex., le recueil de données et leur synthèse, la
reconnaissance quand il est sécuritaire ou approprié
de passer outre aux aux alertes informatisées
d'interactions médicamenteuses, etc.)54. On doit
critiquer la pertinence de l'information fournie par
un système de dossier médical électronique (DME)
(p.ex., les lignes directrices, les notifications et les
alertes) pour les besoins particuliers d'un patient.
Par exemple, si un traitement diffère de celui
suggéré, une note claire au dossier doit indiquer
tout le processus décisionnel pour expliquer les
soins futurs.
COMMENTAIRES DES HISTOIRES DE CAS
Cas numéro 1: Richard, âgé de 48 ans
Espace blanc à compléter: Que diriez-vous réellement
à Richard pour amorcer une discussion?
Votre réponse pourrait aller comme suit: «Nous avons
retrouvé vos résultats de radiographie, et les voici:
[lire les résultats…]. La possibilité de pneumonie est
compatible avec ce que nous avons trouvé lors de votre
première visite, et explique pourquoi vous vous êtes
amélioré avec les antibiotiques» [faire une pause pour
que le patient réponde]. «Nous avons tenté de vous
rejoindre pour faire une radiographie de contrôle et
nous avons laissé un message dans votre boîte vocale.
Il semble que vous n'avez jamais reçu ce message. Je
suis désolé que cela soit survenu car j'aurais dû faire un
suivi avec une autre radiographie pulmonaire» [faire une
pause]. «Rendu à cette étape, nous avons besoin d'une
autre radiographie. Il pourrait s'agir d'une pneumonie
récurrente, mais il pourrait s'agir de quelque chose de
plus inquiétant et sérieux. Donc, nous aurons besoin
de répéter la radiographie pour déterminer ce qui arrive
dans vos poumons».
24.Lorsqu'on observe ce qui se passe dans d'autres
domaines à l'extérieur du système de soins de
santé (p.ex., l'industrie du transport), on peut revoir
la sécurité du patient en utilisant «le point de vue
des facteurs humains». La base de cette approche
est que l'erreur humaine est habituellement causée
par un problème lié au système. Lorsque des
événements indésirables surviennent, c'est rarement
une action unique (ou un échec à agir) qui est en
cause et qui en est totalement responsable. Il y a
beaucoup plus de chances qu'il s'agisse d'une série
d'événements tous survenus consécutivement
et(ou) en même temps. En d'autres mots, il y a une
interaction complexe entre les gens, leurs tâches
et le système dans son ensemble. En appliquant
cette approche aux soins de santé, il devient évident
que chacun joue un rôle dans la sécurité, incluant
le patient, et que les événements indésirables sont
rarement attribuables à un seul individu 55,56.
Il est important de mentionner que vous êtes désolé de
ce qui est arrivé (Renseignements généraux, points 5,
14 et 16–17).
Planifier une nouvelle radiographie pulmonaire aussi vite
que possible. Vous pourriez envisager de répéter les
antibiotiques puisque Richard a déjà obtenu une bonne
réponse thérapeutique. Si la nouvelle radiographie donne
encore des résultats anormaux, on devrait l'adresser en
pneumologie.
11
Deuxième partie – un mois plus tard (environ quatre
mois après la visite initiale)
Les erreurs de documentation et de processus de
fonctionnement d'une clinique sont parmi les incidents
à la sécurité des patients les plus fréquentes dans les
soins de première ligne (Tableau 3, Renseignements
généraux, point 8c). Quels problèmes liés à la sécurité
de la pratique existent dans votre pratique et comment
pourraient-ils être améliorés?
Espace blanc à compléter: Que répondriez-vous
réellement à la question de la femme de Richard?
En utilisant les éléments de discussion de la
liste de vérification pour la divulgation de l'ACPM
(Renseignements généraux, point 16, Annexe 1), votre
réponse à Richard et à sa femme pourrait être:
Organiser une réunion avec vos collègues de travail et
votre personnel de bureau pour revoir comment vous
pourriez mieux aborder les problèmes d'erreur de
classement ou de suivi. Revoir votre processus actuel
pour le suivi des résultats anormaux aux tests -- p.ex.,
combien de fois tentez-vous de rejoindre un patient qui
obtient des résultats anormaux; que faites-vous quand
un message téléphonique est laissé et que le patient ne
rappelle pas; avez-vous une attitude et une approche «pas
de nouvelle, bonne nouvelle» avec vos patients ou leur
demandez-vous d'appeler pour obtenir leurs résultats
(Renseignements généraux, points 22–23)? C'est un
rappel que tout le monde (incluant le patient) a un rôle
à jouer dans la sécurité — les événements indésirables
sont rarement le résultat des actions d'une seule
personne (Renseignements généraux, point 24). C'est
aussi l'occasion de discuter comment la responsabilité
du suivi des résultats des tests doit être partagée entre
le patient et son médecin.
«Je comprend que vous avez reçu de mauvaises
nouvelles du pneumologue» [faire une pause pour
lui laisser le temps de vous dire qu'il sait qu'il a un
cancer du poumon]. «Je suis désolé que Richard ait
reçu ce diagnostic de cancer» [faire une pause]. «Je
peux comprendre que vous auriez aimé qu'on ait trouvé
ce diagnostic plus tôt» [faire une pause]. «Le cancer
du poumon peut être difficile à détecter, en particulier,
lorsqu'il y a des signes cliniques de pneumonie. Même
le radiologiste n'était pas sûr du résultat au moment
de la première radiographie – et c'est pourquoi, il avait
suggéré un suivi en répétant la radiographie après le
traitement avec les antibiotiques». [faire une pause].
«Avez-vous des questions sur tout ce que je vous ai dit?»
Comment vous sentez-vous face à cette situation, rendu
à cette étape?
RÉSULTATS DU PATIENT RÉEL QUI A INSPIRÉ CETTE
HISTOIRE DE CAS: Le pneumologue a confirmé au
patient et à son épouse qu'un diagnostic de cancer
fait deux ou trois mois plus tôt n'aurait pas fait de
différence sur le pronostic. Le patient est décédé six
mois après son diagnostic de cancer du poumon.
Réfléchissez sur comment vous vous sentiriez si un
événement indésirable semblable survenait dans
votre pratique. Il a été montré que la discussion
avec un partenaire de confiance ou un collègue peut
être bénéfique pour aborder l'impact émotionnel d'un
événement indésirable (Renseignements généraux,
point 20).
Cas numéro 2: Alice, âgée de 53 ans
Quelles pourraient être les répercussions chez les
membres de votre personnel?
Comment pourriez-vous procéder et discuter de cet
événement avec Alice?
Avec le nombre de jours qu'Alice a pris son antibiotique,
vous voudrez peut-être vous assurer que l'infection a
disparu. Alice a pris les mesures appropriées pour gérer
sa réaction au médicament. Il est possible qu'il y ait un
lien entre le sulfaméthoxazole et sa précédente réaction à
l'hydrochlorothiazide, puisque ces deux médicaments sont
des dérivés «sulfamidés». Il sera important d'exprimer
vos inquiétudes à ce sujet et de lui indiquer que vous
allez chercher de l'information supplémentaire au sujet de
cette possibilité (Renseignements généraux, point 16).
Envisager une réunion avec les membres de votre
personnel pour les informer de cette situation tout en
mettant l'accent sur la compréhension de comment
cela a-t-il pu arriver tout en évitant de les blâmer
(Renseignements généraux, point 13), et comment
prévenir qu'un tel événement survienne à nouveau à
l'avenir (Renseignements généraux, point 23). Peut-être
qu'une discussion en privée avec la(les) personne(s) qui
ont tenté de téléphoner au patient/laisser un message
pourrait être bénéfique, tout en donnant l'occasion
de voir comment ces personnes composent avec cet
événement (Renseignements généraux, points 19–20).
Éviter de faire des blâmes sur les soins fournis par
votre collègue qui lui a prescrit ce médicament ainsi
que sur le pharmacien qui a rempli cette ordonnance
(Renseignements généraux, 12–13, 16 et Trucs pratiques
– Erreur et blâme).
Que pourriez-vous faire pour réduire la possibilité qu'un
événement semblable se répète à l'avenir chez un autre
patient?
12
Envisager les façons de prévenir que ce type
d'événement lié à une prescription survienne encore – à
la fois dans votre clinique et à la pharmacie tout comme
avec vos autres patients (Renseignements généraux,
points 22, 24). Mettre l'accent sur le fait qu'Alice est
allergique aux sulfamides; expliquer quoi faire et qui
informer de son allergie. Envisager de lui suggérer de
porter un bracelet avec une alerte médicale.
Quelles erreurs
expérimentées?
de
médicaments
avez-vous
Faire la narration complète de ce qui est survenu, de
ce que vous avez pensé et pourquoi, et déclarer, de la
façon la plus honnête possible, que vous avez manqué
un diagnostic grave. Avant cette rencontre, demandezvous «Comment pensez-vous que le patient et sa famille
réagiront?»
Cette réflexion peut vous aider à anticiper et à comprendre
la réaction du patient/de sa famille (p.ex., est-ce que
ce patient réagit habituellement par de la colère, de la
tristesse, etc.).
déjà
Les erreurs de médicaments sont fréquentes en
première ligne, incluant «les médicaments à haut risque»
(Renseignements généraux, points 10–11). Les facteurs
qui peuvent y contribuer sont les suivants: échec à
demander/documenter les antécédents d'allergie;
facteurs liés au système et à la tenue de dossier – DME
ou papier; et communication/interactions entre l'équipe
soignante et le patient (Renseignements généraux,
point 8, tableau 3).
Espace blanc à compléter: Que pourriez-vous dire en
réalité à Judith et à son mari?
Votre réponse à Judith et son mari pourrait être: «Je peux
comprendre votre [colère]. Je serais fâché moi aussi. Je
suis désolé que cela soit arrivé à Judith et je m'excuse
d'avoir manqué ce diagnostic. Les crises cardiaques se
présentent rarement avec les symptômes qu'elle avait,
donc je n'ai pas reconnu que ses symptômes étaient
causés par…» [faire une pause].
Que pourrait-on faire pour prévenir un événement
indésirable lié aux soins dispensés par un collègue, et
comment en feriez-vous le suivi?
Quelle serait votre réaction dans cette situation?
Il est important d'avoir une marche à suivre pour
vous rappeler de penser à la pertinence de différents
médicaments et traitements prescrits, incluant ceux
faits par des collègues/des spécialistes.
Réfléchissez sur ce que vous ressentiriez (p.ex., choc;
culpabilité sur le fait «d'avoir manqué le diagnostic»
d'une présentation atypique d'une ischémie cardiaque,
etc…). Envisagez les possibles biais de diagnostic liés au
tableau clinique (Renseignements généraux, point 9b),
puisque les symptômes de Judith étaient compatibles
avec un problème d'origine gastrointestinale. Est-ce
que cela déclenche des sentiments de doute ou de
culpabilité? (Renseignements généraux, point 19).
Les dommages causés aux patients résultent souvent
d'une série d'événements ou de facteurs contributifs
(tableau 2; Renseignements généraux, point 24)
pendant lesquels de multiples occasions d'interventions
préventives auraient pu être mises en place, mais n'ont
pas toujours été saisies.
Comment pourriez-vous passer à travers un tel
événement?
Dans ce cas, ni le médecin qui a prescrit ni le pharmacien
ont identifié la possibilité de réaction allergique croisée
entre l'hydrochlorothiazide et le sulfaméthoxazole.
Il serait utile de discuter des résultats de Judith avec
quelqu'un d'autre, comme un partenaire ou un collègue
impliqué dans ses soins (p.ex., le médecin qui l'a reçue
à l'urgence) après avoir pris le temps de «digérer» votre
réaction émotionelle initiale (Renseignements généraux,
point 20).
Cas numéro 3: Judith, âgée de 65 ans
Après la revue de l'incident et une possible consultation
avec d'autres collègues/organismes (p.ex., ACPM,
Renseignements généraux, point 15d), utiliser la liste
de vérification de divulgation de l'ACPM (Annexe 1) pour
élaborer une approche d'excuses et de divulgation de
l'événement tout en évitant les blâmes et le mot «erreur»
dans votre discussion (Renseignements généraux, point
16; Truc pratique), en plus de faire une documentation
précise de cette interaction (Renseignements généraux,
point 16; annexe 1).
Nous encourageons les membres de l'ACPM à appeler
pour obtenir des conseils (Info point 15d; Practice
Tip). Tenir compte de votre propre santé et bien-être
et chercher du soutien pour obtenir des stratégies et
différentes ressources pour surmonter cet incident
(Renseignements généraux, points 19–20; annexe 2).
Il peut être utile de réfléchir sur la façon dont vous
communiquez avec vos patients dans votre pratique
médicale (p.ex., s'ils ne vont pas mieux, de revenir
consulter; ou si leur problème s'aggrave, d'aller
13
consulter aux urgences) et ce que vous devriez changer
(Renseignements généraux, point 22).
Envisager
comment cet événement pourrait modifier votre
relation thérapeutique avec Judith et son mari à l'avenir
(Renseignements généraux, point 17).
L’équipe de rédaction de La Fondation tient à remercier
Elisabeth Gold (Halifax, Nouvelle-Écosse), Haider
Saeed (Hamilton, Ontario) et Sylvia Vantomme (Regina,
Saskatchewan) qui ont participé à la table ronde initiale de
ce module. De plus, La Fondation remercie les groupespilotes PGBP facilités Laura Muldoon (Ottawa, Ontario) et
Joseph Wiatrowski (Winnipeg, Manitoba) qui ont testé ce
module de formation et proposé des améliorations.
RÉSULTATS DE LA RÉELLE PATIENTE QUI A INSPIRÉ
CETTE HISTOIRE DE CAS: Autant Judith que son
mari en sont venus à comprendre la difficulté à
diagnostiquer un problème cardiaque, en particulier,
quand tous ses symptômes semblaient indiquer un
problème de nature gastrointestinale. Le cardiologue
qui a soigné Judith a aussi commenté en disant que
l'angine et l'IM sont difficiles à diagnostiquer chez
les femmes car la douleur cardiaque se présente
souvent très différemment. Judith s'est rétablie sans
séquelles. Judith et son mari continuent à consulter
leur même médecin.
Divulgation de conflits d’intérêts:
Maria Hubinette, Maeve O’Beirne, Philip Hébert,
Jacqueline Wakefield et Wendy Leadbetter n’en ont
déclaré aucun.
Dr Gordon Wallace est directeur de l'éducation pour
l'Association canadienne de protection médicale, une
association de défense sans but lucratif (la plupart des
médecins canadiens en sont membre).
Nous apprécions toujours vos commentaires. Si vous
souhaitez nous faire parvenir de la rétroaction au sujet de ce
module,le lien suivant vous amène directement au formulaire
du sondage électronique: https://adobeformscentral.
com/?f=IAjnffPtuBw8cy6WVivIaA
Même si le plus grand soin a été apporté à la préparation
des informations contenues dans ce module, le Programme
ne peut en garantir la pertinence dans des cas cliniques
particuliers ou chez certains patients. Les médecins et
les autres professionnels de la santé doivent utiliser leur
propre jugement clinique, fondé sur les circonstances
particulières de chaque cas, pour décider de la prise en
charge et du traitement de leur patient.
Auteure:Dre Maria Hubinette, CCFP
Médecin de famille
Vancouver, Colombie-Britannique
Quiconque utilise ces renseignements, le fait à ses
risques, et ne peut tenir pour responsable La Fondation
pour l’éducation médicale continue ni le Programme
d’apprentissage en petit groupe basé sur la pratique
d’aucun incident ou dommage qui pourrait découler de
cet usage.
Réviseurs:Dr Philip C Hébert, PhD, FCFPC
Médecin de famille,
Professor Emeritus
Toronto, Ontario
Dre Maeve O’Beirne,
PhD, CCFP, FCFP
Médecin de famille
Calgary, Alberta
Les ressources sur le Web citées dans ce module étaient
toujours actives en novembre 2014.
Dr Gordon Wallace, FRCPC
Director of Education, The Canadian
Medical Protective Association
(CMPA)
Ottawa, Ontario
RédactriceDre Jacqueline Wakefield,
médicaleCCFP, FCFP
en chef:
Médecin de famille
Tobermory, Ontario
Traduction:Biograph
Rédactrice médicale/Coordonnatrice,
Développement des modules:
Wendy Leadbetter, RN, BScN
Hamilton, Ontario
14
NIVEAUX DE PREUVES
Niveau
Élevé
Modéré
Faible
Très faible
Références bibliographiques
Type de preuves incluses
•Revues systématiques/métaanalyses qui incluent une grande
variété d’études bien conçues
(peu de limitations/de risque de
biais, directement applicables à
la population ciblée); l’évaluation
du sommaire a un intervalle de
confiance restreint.
•Études comparatives randomisées
d’envergure et bien conçues.
Les conclusions de l’étude ont peu de
chances d’être grandement modifiées
par l’information révélée lors de
futures études.
•Revues systématiques/métaanalyses d’études comportant plus
de limitations/de risques de biais
(études comparatives randomisées
moins bien conçues, cohortes,
études de cas-témoins), ou lorsque
l’évaluation du sommaire a un
intervalle de confiance large.
•Études comparatives randomisées
bien conçues, mais de taille
modérée ou unique.
•Études comparatives bien
conçues et cohérentes mais non
randomisées.
•Études d’envergure de cohortes.
Les conclusions de l’étude pourraient
changer en fonction de l’information
révélée lors de futures études.
•Petites études comparatives
randomisées avec risque élevé de
biais.
•Études comparatives ou de
cohortes comportant des
limitations/des risques de biais
importants ou des variations
significatives des résultats entre
les études.
Les preuves provenant d’études
bien conçues dans les populations
représentatives manquent ou sont
insuffisantes.
•Opinion d’experts.
•Rapports de cas individuel ou de
séries de cas.
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Les ressources sur le Web citées dans ce module étaient toujours
actives en novembre 2014.
17
ANNEXE 1. Liste de vérification pour une divulgation d'événement indésirable, Association canadienne de
protection médicale (ACPM)
L'ACPM encourage ses membres à appeler pour obtenir des conseils, de l'aide ou du soutien: 1-800-267-6522
EN PREMIER LIEU: Donner les soins
Essayer de remédier au préjudice ou d'en limiter la portée pour le patient
Rendre le milieu sécuritaire (retirer tout risque biologique, matériel défectueux, etc.)
Faciliter l'exécution des investigations, des traitements et(ou) des consultations nécessaires
Se demander si vous êtes la meilleure personne pour poursuivre les autres soins
Iinformer les autres professionnels de la santé qui pourraient être appelés à prodiguer les soins subséquents
S'assurer que quelqu'un — par exemple, une infirmière, un travailleur social, ou un conseiller spirituel — est
disponible pour réconforter votre patient au besoin
 Documenter en temps utile la condition du patient, les recommandations et les décisions concernant les soins à
prodiguer






À propos des analyses liées à l'amélioration de la qualité:
 Au besoin, déclarer l'événement (par exemple, à l'hôpital ou à l'établissement de soins, ou à un coroner ou à un
médecin légiste en cas de décès)
 Le cas échéant, prélever des échantillons de tissu ou de matériel clinique aux fins d'analyses subséquentes
PLANIFIER LA DIVULGATION INITIALE
Rappel: vous savez peut-être seulement la nature d'un événement indésirable, mais non comment et pourquoi il s'est
produit. Par conséquent, avant de parler au patient:
Rassembler les faits
 Commencer à rassembler les faits de façon méthodique et revoir le dossier médical
 Consulter les professionnels de la santé impliqués afin d'établir une compréhension commune des faits
 Éviter d'élaborer des hypothèses et de blâmer les autres
Déterminer quelles personnes devraient être présentes à la rencontre
Des membres de la famille (avec le consentement du patient)
D'autres professionnels de la santé impliqués directement dans les soins
Des communicateurs qualifiés, au besoin
Un interprète, au besoin; qui préférablement n'est pas un membre de la famille
Toute personne pouvant répondre à un besoin particulier du patient (par exemple, en raison de de sa culture, d'une
déficience visuelle ou auditive ou de ses croyances religieuses)
 Décider qui dirigera la discussion





Fixer l'heure et le lieu de la rencontre




Procéder à la rencontre dès que cela est raisonnablement possible
Prévoir une période de temps suffisante et sans interruption
Choisir un endroit où vous pouvez vous rencontrer face à face
Dans la mesure du possible, s'assurer que la discussion se déroule dans un lieu confortable et privé afin d'en
respecter la confidentialité
Planifier ce que vous direz
La divulgation ne soit pas être préparée d'avance mot à mot. Par contre, avant de rencontrer le patient, organisez vos
pensées et pensez aux actions suivantes:







Gérer votre propres émotions
Reconnaître que quelque chose d'imprévu s'est produit
Exprimer vos préoccupations et vos regrets
Répondre aux réactions émotionelles du patient
Répondre aux questions du patient
Expliquer le processus d'analyse d'un événement indésirable
Expliquer, le cas échéant, la nature de l'information que le patient pourrait s'attendre à recevoir au sujet de
l'événement(suite page suivante)
© La Fondation pour l'éducation médicale continue, www.fmpe.org
Novembre 2014
18
ANNEXE 1. (suite)
RENCONTRE DE DIVULGATION INITIALE
Pendant la rencontre
 Présenter le sujet de la discussion à l'aide de phrases telles que «un événement est survenu et nous devons en
parler»
 Donner les faits connus – ne pas formuler d'hypothèse
 Décrire la condition clinique actuelle du patient et les soins futurs requis
 Exprimer du regrets de façon appropriée
 Déterminer ce que votre patient sait déjà et ce qu'il vit
 Être sensible à la quantité d'information fournie; essayer de ne pas submerger le patient
 Communiquer l'information de manière claire, sensible et empathique
 Encourager les questions
 Faire savoir au patient l'importance que vous accordez à la situation
Clore la rencontre
 Confirmer les soins futurs (plan de soins)
 Résumer la discussion et vérifier à nouveau le niveau de compréhension du patient
 Au besoin, définir quelles seront les prochaines étapes pour déterminer comment et pourquoi l'événement s'est
produit
 Indiquer au patient comment il peut entrer en contact avec vous ou d'autres intervenants
 Envisager d'organiser une rencontre de suivi avec le patient
Faire un suivi après la rencontre:
 Informer les autres membres de l'équipe de soins (en particulier, le médecin de famille) de la condition médicale du
patient
 Au besoin, continuer de surveiller l'état du patient
DIVULGATION SUBSÉQUENTE
(Dans un milieu hospitalier ou en établissement, la direction ou la gestion peut diriger les discussions)
 Continuer à fournir un soutien médical et émotionnel à votre patient
 Au besoin, communiquer les faits récemment découverts au patient, notamment les mesures prises pour éviter que
d'autres personnes subissent le même préjudice
 Exprimer de nouveau votre regret et, le cas échéant, formuler des excuses comportant la reconnaissance de la
responsabilité de l'événement
 Prendre les dispositions afin d'obtenir du soutien émotionnel approprié pour toutes les personnes impliquées,
y compris vous-même
 Documenter les soins médicaux et les discussions de manière factuelle
DOCUMENTATION
L'ACPM recommande d'inclure les notes suivantes après la divulgation:
• Heure, lieu et date de la rencontre
• Noms et rôles des personnes présentes
• Faits présentés lors de la rencontre
• Réactions et réponses des participants
• Questions soulevées par le patient et sa famille, et les réponses données
• Accord sur les prochaines étapes: tout plan pour donner un suivi et d'autre information au patient et à sa famille, le
cas échéant; et qui sera la personne-ressource à contacter pour votre patient et ses coordonnées
Reproduit avec la permission de: l'Association canadienne de protection médicale (ACPM)
http://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/ml_guides/disclosure/checklist/index-e.html
Novembre 2014
19
annexe 2. Événements indésirables et divulgation — Ressources pour les professionnels de la santé
Association canadienne de protection médicale (APMC) Téléphone: 1.800.267.6522 http://www.cmpa-acpm.ca
Guide des bonnes pratiques. Des soins sécuritaires — la réduction des risques médico-légaux – événements
indésirables https://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/ela/goodpracticesguide/pages/index/index-f.html
Sécurité des patients – Une valeur fondamentale
https://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/ela/goodpracticesguide/pages/patient_safety/patient_safety-f.html
Ressources pour les excuses et la divulgation
La législation canadienne sur les excuses: Qu'est-ce que cela signifie pour les médecins?
https://www.cmpa-acpm.ca/fr/legal-and-regulatory-proceedings/-/asset_publisher/a9unChEc2NP9/content/apologylegislation-in-canada-what-it-means-for-physicians
La communication avec le patient lors d'un préjudice: divulgation d'événements indésirables
https://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/ml_guides/disclosure/introduction/understanding-f.html
ET Liste de vérification pour la divulgation
https://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/ml_guides/disclosure/checklist/index-f.html
L'art de la communication pour la divulgation initiale
https://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/ml_guides/disclosure/initial/index-f.html
Guide des bonnes pratiques: Des soins sécuritaires — la réduction des risques médico-légaux
https://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/ela/goodpracticesguide/pages/index/index-f.html
Sécurité des soins – Amélioration de la sécurité des patients et réduction les risques
Une gestion efficace des résultats des examens améliore la sécurité des patients
https://www.cmpa-acpm.ca/fr/web/guest/-/how-effective-management-of-test-results-improves-patient-safety
Gérer le stress Augmenter la résilience: gérer le stress lié aux résultats des patients, aux plaintes et aux actions en
justice https://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/ela/goodpracticesguide/pages/adverse_events/Managing_
stress/coping-f.html
Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada
Le dictionnaire sur la sécurité des patients (2003) (en anglais)
http://www.royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/common/documents/publications/patient_safety_dictionary_e.pdf
Atelier visant à promouvoir la sécurité des patients dans la formation des résidents (ASPIRE) (en anglais et en français)
http://www.royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/events/aspire
Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) – Lignes directrices de divulgation de 2011
Ces lignes directrices peuvent être retrouvées sous l'onglet «Outils et ressources» sous: Lignes directrices nationales
relatives à la divulgation de 2011 (mise à jour de celles de 2008)
http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/pages/default.aspx
The Institute for Healthcare Communication Canada (IHCC) http://ihcc.ca/
Offre un atelier sur la divulgation reconnu par le Collège des médecins de famille du Canada (en anglais seulement)
Le centre de recherche sur l'amélioration des soins http://www.saferhealthcarenow.ca/fr/pages/default.aspx
MedlinePlus Sécurité des patients (en anglais seulement) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/patientsafety.html
«Doctors make mistakes. Can we talk about that?» Dr Brian Goldman
vidéo de 20 minutes enregistré à Toronto en 2010 et disponible dans le cadre des
conférences TED (sous-titrage disponible en plusieurs langues):
http://www.ted.com/talks/brian_goldman_doctors_make_mistakes_can_we_talk_about_that
Novembre 2014

Événements indésirables: Divulgation, répercussions et prévention

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