Dawson Community Centre/Centre Communautaire Dawson F
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Dawson Community Centre/Centre Communautaire Dawson F
Dawson Community Centre/Centre Communautaire Dawson □/ Registration Form/inscription 2014-2015 SPRING CAMP/SEMAINE DE RELACHE □ SUMMER CAMP/CAMP D’ÉTÉ □ L.E.A.D. □ Member/membre □ ______ Expiry Date ____________ 5-12 Program/Programme après l’école FAMILY INFORMATION/INFORMATION SUR LA FAMILLE: SWIM LEVEL(NIVEAU DE NATATION) INTERMEDIATE/intermediaire □ ADVANCED/avancé □ NAGE PAS □ CHILD(ENFANT):____________________________,______________________________ FAMILY NAME(NOM DE FAMILLE) FIRST NAME([PRÉNOM) DATE OF BIRTH: _____/________/________ DATE DE NAISSANCE M □ F□ AGE: _________ years(ans) CURRENT GRADE: ________ NAME OF SCHOOL: _________________________________________ ANNÉE SCOLAIRE COURRANTE: _______ NOM DE L’ÉCOLE: __________________________________ LANGUAGES SPOKEN(LANGUES PARLÉES): English/Anglais □ □ French/Français Other/autre: _____________________ HOUSEHOLD ANNUAL INCOME/ REVENU ANNUEL DOMESTIQUE : (OPTIONAL/OPTIONEL) 0-$10,000 □ $10,000-$20,000 □ $20,000-$30,000 □ $30,000-$40,000 □ $40,000-$50,000 □ $50,000 AND UP □ ADDRESS(E): __________________________________________________________________________ No.(Numero) Street(rue) Apt. City(ville) (code)Postal Code CONTACT INFORMATION/ INFORMATIONS DE CONTACT MOTHER(Mère)/ FATHER (Père) Please Circle (S.V.P. Choisissez): ______________________________, _____________________________________ Family Name(nom de famille) First Name(prénom) TEL. HOME(maison): (___) ____________ CELL: (___) ___________________ TEL. WORK(travail): (____) _____________EXT: ______ EMAIL(courriel): ________________________________ FATHER (Père)/MOTHER(Mère) Please Circle (S.V.P. Choisissez): _________________________________, ______________________________________ Family Name(nom de famille) First Name(prénom) TEL. HOME(maison) (____) _____________ CELL: (___) ____________________ TEL. WORK(travail): (___) ______________EXT: ______ EMAIL(courriel):______________________________________ EMERGENCY CONTACTS OTHER THAN PARENTS/PERSONNES à CONTACTER EN CAS D’URGENCE AUTRES QUE LES PARENTS: NAME: ________________________ RELATION TO THE CHILD: ________________________ (NOM) (LEIN AVEC L’ENFANT) TEL. HOME (___) _______________ TEL. WORK: (___) _____________ EXT: _______ OTHER (___) tél. maison tél.travail autre NAME: ________________________ RELATION TO THE CHILD: ________________________ TEL. HOME (___) _______________ TEL. WORK: (___) _____________ EXT: _______ OTHER (___) tél. maison tél.travail autre AUTHORIZATION TO LEAVE THE DAY CAMP /AFTER SCHOOL PROGRAM UNSUPERVISED (12YRS +)/AUTORISATION DE QUITTER LE CAMP DE JOUR SEUL (12ANS +): I, the undersigned, _____________________________, being the □ mother □ father □ guardian NAME IN PRINT. of ______________________________________, authorize my child to leave the day camp NAME OF CHILD alone every day, releasing Dawson Community Centre of all responsibilities, except when specified in writing. ____________________________________ SIGNATURE _______________________ DATE Je, soussigné, ________________________, en tant que mère □ père □ titulaire de NOM EN CARACTèRES D’IMPRIMERIE l’autorité parentale □ de ______________________________, autorise, à moins d’un avis NOM DE L’ENFANT contraire de ma part, mon enfant à quitter le camp de jour seul à chaque jour. Je dégage le Centre Communautaire Dawson, de toute responsabilité qui en découle ___________________________________ _______________________ SIGNATURE DATE ______________________________________________________________________________ PEOPLE AUTHORIZED TO PICK-UP YOUR CHILD: PERSONNES AUTORISÉES À VENIR CHERCHER MON ENFANT: □ MOTHER (mere) □ FATHER (père) □ Other (autre) NAME(nom): ______________________ RELATION TO THE CHILD(lien avec l’enfant): ______________ TEL. HOME: ( ) _____________ TEL. WORK: ( ) ___________ EXT.:______ OTHER: ( ) ___________ Tél. maison: Tél. travail: poste: autre: NAME(nom): ______________________ RELATION TO THE CHILD(lien avec l’enfant): ______________ TEL. HOME: ( ) _____________ TEL. WORK: ( ) ___________ EXT.:______ OTHER: ( ) ___________ Tél. maison: Tél. travail: poste: autre: NON-AUTHORIZED*-NON AUTORISÉ: NAME(nom): _________________________ RELATION TO THE CHILD (lien avec l’enfant) : ____________________________ *A court document must be submitted/Un document du tribunal doit être soumis. AFTER SCHOOL HOMEWORK PROGRAM/AIDE AUX DEVOIR): □YES/OUI □ NO/NON MEDICAL INFORMATION /RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX: For children with special needs, please contact the Coordinator of the 5-12 Youth Programs for more information on the registration process (refer to our website for contact information). Pour les enfants ayant des besoins spéciaux, veuillez contacter le responsable du programme après école pour de plus amples renseignements sur nos procédures d’inscription (référer vous à notre site internet pour ses coordonnées). MEDICARE NUMBER/ NUMÉRO D’ASSURANCE MALADIE: ________________________________________ _____________________________ Number/Numéro Expiry Date/date d’expiration Does your child suffer from any medical conditions? Votre enfant souffre-t-il de problemes de santé? □ □ □ □ □ Epilepsy/épilepsie Diabetes/diabète Incontinence Allergies □ □ □ □ Haemophilia/hémophilie Hyperactivity/hyperactivité Vision troubles de vision □ □ □ Hearing problems/troubles d’audition Attention Deficit Disorder/deficit d’attention Speech impediment/troubles d’élocution Asthma/asthme Other, please specify/autre, veuillez spécifier: _________________________________________________________________________________ Is your child presently taking medication? Yes □ No □ If yes, which one? Si oui, lesquels?_______________________________________________________ Does your child need to carry an EpiPen? Yes □ No □ Are there any other physical or emotional factors concerning your child that you would like us to be aware of? __________________________________________________________________________ Votre enfant prend-il des médicaments? Oui □ non □ Votre enfant doit-il avoir un EpiPen? Oui □ non □ Y’a-t-il d’autres facteurs relevant de l’état physique ou émotif que vous aimeriez nous faire connaître? IN CASE OF AN EMERGENCY, I HEREBY AUTHORIZE THOSE RESPONSIBLE FOR MY CHILD’S CARE TO TAKE THE NECESSARY MEASURES TO ENSURE MY CHILD’S HEALTH. J’AUTORISE LES PERSONNES DU CAMP DE JOUR RESPONSABLES DE MON ENFANT À PRENDRE LES MESURES NÉCESSAIRES EN CAS D’URGENCE. ___________________________________ PARENT’S SIGNATURE DU PARENT _________________________________ DATE IEP/LEARNING CONCERNS AFTER SCHOOL PED DAYS/JOURNÉE PEDAGOGIQUE: □ □ YES/OUI NO/NON WEEKEND PROGRAM TGIF FRIDAY/SATURDAY PROGRAM / PROGRAMME TGIF VENDREDI/SAMEDI: □YES/OUI □ NO/NON PARENT/CHILD ACTIVITIES/ACTIVITIES PARENT ET ENFANT: □YES/OUI □ NO/NON 5-12 /DAY CAMP PARENT INFORMATION GUIDE/ GUIDE D’INFORMATION 5-12 /CAMP DE JOUR POUR LE PARENT: I hereby declare that I have received the 5-12 /Day Camp parent information guide. I have read and understand all policies and regulations within the guide and will honor them. ______ (initials) Je declare par la présente d’avoir reçu le guide d’informations du programme 5-12 /camp de jour et j’en ai pris connaissance. Je comprends et respecterai les règlements et politiques du camp de jour. ______ (initiale) AUTHORIZATION FOR PROMOTION AND PUBLICITY: AUTHORISATION POUR PROMOTION ET PUBLICITÉ: Dawson Community Centre 5-12 program/Day Camp produces promotional materials (video, photographs, and website) which may include my child. I am aware and give permission for my child to be included in these promotional materials. ______ (initials) Je suis avisé(e) que le programme 5-12/camp de jour du CENTRE COMMUNAUTIRE DAWSON produit du matériel promotionnel (vidéos, photos site web) dans lequel mon enfant pourrait être inclus. ________ (initiale) AUTHORIZATION FOR OUTINGS/ AUTORISATION POUR LES SORTIES: I hereby authorize Dawson Community Centre 5-12 /Day Camp program to allow the afore-mentioned child to participate in all outings and all related activities unless otherwise specified in writing. À moins d’un avis écrit contraire de ma part, j’autorise, par le document présent, programme 5-12/camp de jour CENTRE COMMUNAUTAIRE DAWSON à faire participer aux sorties et à tous les activités qui s’y rattachent l’enfant dont le nom est mentionné précédemment. ___________________________ SIGNATURE ___________________ DATE HOW DID YOU FIND OUT ABOUT OUR 5-12 /DAY CAMP PROGRAM? COMMENT AVEZVOUS ENTENDU PARLER DE NOTRE PROGRAMME 5-12/CAMP DE JOUR □ Friend/ami Returning camper/ancient campeur □ Advertisement/annonce School/école □ □ Poster/affiche □ Banner/bannière □ Website/site web □ Other/autre □ CHILDREN WITH SPECIAL NEEDS/ENFANTS AYANT DES BESOINS SPÉCIAUX : Our day camps aim to integrate children with special needs. The need and eligibility for a shadow will be determined according to specific criteria. For more information on the registrations process please contact the coordinator of the day camp. Notre camp de jour vise à intégrer les enfants ayant des besoins spéciaux. Le niveau d’accompagnement et l’admissibilité des enfants sont déterminés en fonction de critères précis. Pour plus de détails, veuillez contacter la responsable du camp de jour. FOR OFFICE USE ONLY (PAYMENT SYSTEMS): Fees SEPT OCT NOV DEC JAN FEB MAR APR MAY JUNE SEPT OCT NOV DEC JAN FEB MAR APR MAY JUNE Ped Days Fees 5-12 PAYMENT DATE IS 1ST OF THE MONTH □ ARRANGED PAYMENT DATE IS THE 20TH OF THE MONTH SPECIAL ARRANGEMENTS MADE FOR PAYMENTS □ □ Comments: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________