Dawson Community Centre/Centre Communautaire Dawson F

Dawson Community Centre/Centre Communautaire Dawson
Registration Form/inscription 2014-2015
5-12 Program/Programme après l’école □ TGIF □ SATURDAY □
SPRING CAMP/SEMAINE DE RELACHE □ SUMMER CAMP/CAMP D’ÉTÉ □ L.E.A.D. □
Member #/#membre : _______
Expiry Date/date expiration : _______
FAMILY INFORMATION/INFORMATION SUR LA FAMILLE:
CHILD(ENFANT):____________________________,______________________________
FAMILY NAME(NOM DE FAMILLE)
FIRST NAME([PRÉNOM)
DATE OF BIRTH/ DATE DE NAISSANCE: _____/________/________
M
□
F□
AGE/AGE: _________
CURRENT GRADE/ ANNÉE SCOLAIRE COURRANTE: ________
NAME OF SCHOOL/ NOM DE L’ÉCOLE: _________________________________________
LANGUAGES SPOKEN(LANGUES PARLÉES): English/Anglais
Spanish/Espagnol
□
□
French/Francais □
Other: _________________
ETHNIC ORIGIN/ORIGINE ETHNOCULTURELLE:
□Caucasian/ Caucasien □English/ Anglais □French/Francais □Asian/ Asiatique □African
American/Africaines □Latin American/d’amérique-latine central, du Sud □West Indies/ antillaise
□Other/ Autre: __________
HOUSEHOLD ANNUAL INCOME/REVENU ANNUEL DOMESTIQUE:
0-$10,000 □ $10,000-$20,000 □$20,000-$30,000 □ $30,000-$40,000 □ $40,000-$50,000 □
$50,000 AND UP □
ADDRESS(E): __________________________________________________________________________
No.(Numero)
Street(rue)
Apt.
City(ville)
(code)Postal(e) Code
MOTHER(mère)/ FATHER(père):
______________________________, _____________________________________
Last Name (nom de famille)
First Name(prénom)
DAYTIME TELEPHONE/JOURNÉE:
TEL. HOME(maison): (___ ) ____________
CELL: (___) ___________________
TEL. WORK(travail): (____) _____________EXT: ______
EMAIL(courriel): ________________________________
FATHER(père)/ MOTHER(mère):
_________________________________, ______________________________________
Last Name (nom de famille)
First Name (prénom)
TEL. HOME(maison) (____) _____________
CELL: (___) ____________________
TEL. WORK(travail): (___) ______________EXT: ______
EMAIL(courriel):______________________________________
EMERGENCY CONTACTS OTHER THAN PARENTS/PERSONNES à CONTACTER EN CAS D’URGENCE
AUTRES QUE LES PARENTS:
NAME: ________________________ RELATION TO THE CHILD: ________________________
(NOM)
(LEIN AVEC L’ENFANT)
TEL. HOME (___) _______________ TEL. WORK: (___) _____________ EXT: _______ OTHER (___)
tél. maison
tél.travail
autre
NAME: ________________________ RELATION TO THE CHILD: ________________________
TEL. HOME (___) _______________ TEL. WORK: (___) _____________ EXT: _______ OTHER (___)
tél. maison
tél.travail
autre
AUTHORIZATION TO LEAVE THE DAY CAMP/AFTER SCHOOL PROGRAM UNSUPERVISED
I, the undersigned, ___________________________, being the □ mother □ father □ guardian of
NAME /non
_______________________________, authorize my child to leave the day camp/after school program
NAME OF CHILD/nom de enfant
Alone every day, releasing Dawson Community Centre of all responsibilities, except when specified in
writing.
______________________________
_____________________
SIGNATURE
DATE
Je, soussigné, _______________________, en tant que mere
NOM EN CARACTèRES D’IMPRIMERIE
□
père
□ titulaire de l’autorité
parentale □ de __________________, autorise, à moins d’un avis contraire de ma part, mon enfant à
quitter le camp de jour/programme après l’école seul à chaque jour. Je degage le Centre
Communautaire Dawson, de toute responsabilité qui en découle.
__________________________________________
SIGNATURE
________________________
DATE
PEOPLE AUTHORIZED TO PICK-UP YOUR CHILD: PERSONNES AUTORISÉES À VENIR CHERCHER MON
ENFANT:
□ MOTHER
(mere)
□ FATHER (père)
□ Other (autre)
NAME(nom): ______________________ RELATION TO THE CHILD(lien avec l’enfant): ______________
TEL. HOME: ( ) _____________ TEL. WORK: ( ) ___________ EXT.:______ OTHER: ( ) ___________
Tél. maison:
Tél. travail:
poste:
autre:
NAME(nom): ______________________ RELATION TO THE CHILD(lien avec l’enfant): ______________
TEL. HOME: ( ) _____________ TEL. WORK: ( ) ___________ EXT.:______ OTHER: ( ) ___________
Tél. maison:
Tél. travail:
poste:
autre:
NON-AUTHORIZED*-NON AUTORISÉ: NAME(nom): _________________________RELATION TO THE
CHILD (lien avec l’enfant) : _______________
*A court document must be submitted/Un document du tribunal doit être soumis.
MEDICAL INFORMATION /RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX:
For children with special needs, please contact the Coordinator of the 5-12 Program for more
information on the registration process (refer to our website for contact
information/www.dawsoncommunitycentre.org).
Pour les enfants ayant des besoins spéciaux, veuillez contacter le responsable du programme après
école pour de plus amples renseignements sur nos procédures d’inscription (référer vous à notre site
internet pour ses coordonnées).
MEDICARE NUMBER/ NUMÉRO D’ASSURANCE MALADIE:
________________________________________
_____________________________
Number/Numéro
Expiry Date/date d’expiration
Does your child suffer from any medical conditions? Votre enfant souffre-t-il de problemes de santé?
□
□
□
□
□
Epilepsy/épilepsie
* Diabetes/diabète
Incontinence
*Allergies
□
□
□
□
Haemophilia/hémophilie
Hyperactivity/hyperactivité
Vision troubles de vision
* Asthma/asthme
□
□
□
□
Hearing problems/troubles d’audition
Attention Deficit Disorder/deficit
d’attention
Speech impediment/troubles d’élocution
Learning disabilities
Other, please specify/autre, veuillez spécifier: __________________________________________
*If you have a pump, epi-pen or insulin meter must be provided on the child in a pouch at all times.
Is your child presently taking medication?
Yes □
No □
If yes, which one? Si oui, lesquels?_______________________________________________________
Does your child need to carry an EpiPen?
Yes □
No □
Are there any other physical or emotional factors concerning your child that you would like us to be
aware of? __________________________________________________________________________
Votre enfant prend-il des médicaments?
Oui □
non □
Votre enfant doit-il avoir un EpiPen?
Oui □
non □
Y’a-t-il d’autres facteurs relevant de l’état physique ou émotif que vous aimeriez nous faire connaître?
IN CASE OF AN EMERGENCY, I HEREBY AUTHORIZE THOSE RESPONSIBLE FOR MY CHILD’S CARE TO
TAKE THE NECESSARY MEASURES TO ENSURE MY CHILD’S HEALTH.
J’AUTORISE LES PERSONNES DU CAMP DE JOUR RESPONSABLES DE MON ENFANT À PRENDRE LES
MESURES NÉCESSAIRES EN CAS D’URGENCE.
___________________________________
PARENT’S SIGNATURE DU PARENT
_________________________________
DATE
CHILDREN WITH SPECIAL NEEDS/ENGANTS AYANT DES BESOINS SPÉCIAUX :
Our day camps aim to integrate children with special needs. The need and eligibility for a shadow will
be determined according to specific criteria. For more information on the registration process please
contact the Coordinator of the day camp.
Notre camp de jour vise à intégrer les enfants ayant des besoins spéciaux. Le niveau
d’accompagnement et l’admissibilité des enfants sont déterminés en fonction de critères précis. Pour
plus de détails, veuillez contacter la responsable du camp de jour.
AFTER SCHOOL PED DAYS/JOURNÉE PEDAGOGIQUE: □YES/OUI
□ NO/NON
SATURDAY PROGRAM/PROGRAMME SAMEDI: □YES/OUI
□ NO/NON
TGIF FRIDAY/VENDREDI TGIF : □YES/OUI
□ NO/NON
INCOME TAX RECEIPT/REÇU POUR FINS D’IMPÔT:
INDICATE THE NAME OF THE PERSON PAYING. HE/SHE WILL RECEIVED THE INCOME TAX RECEIPT.
VEUILLEZ INDIQUER LE NOM DU PAYEUR. IL/ELLE RECEVRA LE REÇU POUR FINS D’IMPÔT.
NAME(NOM): ___________________________________________________________
5-12 PARENT INFORMATION GUIDE/ GUIDE D’INFORMATION CAMP DE JOUR POUR LE
PARENT
I hereby declare that I have received the 5-12/Day Camp parent information guide. I have read and
understand all policies and regulations within the guide and will honor them. ______
(initials)
Je declare par la présente d’avoir reçu le guide d’informations du programme 5-12/camp de jour et j’en ai
pris connaissance. Je comprends et respecterai les règlements et politiques du camp de jour. _____
(initiale)
AUTHORIZATION FOR PROMOTION AND PUBLICITY/ AUTHORISATION POUR
PROMOTION ET PUBLICITÉ:
Dawson Community Centre 5-12/Day Camp program produces promotional materials (video,
photographs, and website) which may include my child. I am aware and give permission for my child to
be included in these promotional materials. ______
(initials)
Je suis avisé(e) que le programme 5-12/Camp de jour du CENTRE COMMUNAUTIRE DAWSON
produit du matériel promotionnel (vidéos, photos site web) dans lequel mon enfant pourrait être inclus.
________
(initiale)
AUTHORIZATION FOR OUTINGS/AUTORISATION POUR LES SORTIES:
I hereby authorize Dawson Community Centre 5-12/Day Camp program to allow my child to participate
in all outings and all related activities unless otherwise specified in writing.
À moins d’un avis écrit contraire de ma part, j’autorise, par le document présent, le programme 512/camp de jour CENTRE COMMUNAUTAIRE DAWSON à faire participer aux sorties et à toutes les
activités qui s’y rattachent l’enfant dont le nom est mentionné précédemment.
_____________________________
_____________
SIGNATURE
DATE
HOW DID YOU FIND OUT ABOUT OUR 5-12/DAY CAMP PROGRAM? COMMENT AVEZVOUS ENTENDU PARLER DE NOTRE PROGRAMME 5-12/CAMP DE JOUR
□ Friend/ami
Returning camper/ancient campeur
□
Advertisement/annonce
School/école
□
□
Poster/affiche
□
Banner/bannière
□
Website/site web
□
Other/autre
□
CHECK OFF IF APPLICABLE/COCHER LE CAS ECHEANT :
My child will be attending Extra Supervision hours/:
7:00 a.m. – 8:30 a.m. ___________
4:00 p.m. – 6:00 p.m.____________
Mon enfant sera present pour les heures de supervision supplementaires: 7h00 - 8h30 ___________
16h00 –18h00. ___________
5-12 FEES/frais du programme 5-12
Fees
SEPT
OCT
NOV
DEC
JAN
FEB
MAR
APR
MAY
JUNE
SEPT
OCT
NOV
DEC
JAN
FEB
MAR
APR
MAY
JUNE
Ped
Days
Fees
After
school
Office use only:
Arrangements made with Eileen □
_____
Payment scheduled dates □____
Statistical information office use only □ _____
Cancellation administration fees for Spring & Summer Camp per
week/frais d’administration pour les camps du jour pour chaque
semaine:
□ ______
Spring Camp
March 2-6/
2015
8:30-4:00pm fees
7:00-6:00pm fees
Membership
Toques
$90.00
$115.00
$15.00
$10.00
2 mars-6mars
2015
8h30-16h00 frais
7h00-1800 frais
membre:
Tuque
90$
115$
15$
10$
Summer Camp
9 weeks
June 22- Aug
21/2015
8:30-4:00pm fees
7:00-6:00pm fees
Membership
T-shirt
$90.00
$120.00
$15.00
$12.00
8h30-16h00 frais
7h00-18h00 frais
membre:
T-shirt
90$
120$
15$
12$
22 juin21août/2015
Cancellation
fees: frais
cancellation
$20 per week in Day
Camp/20$ par
semaine en camp de
jour