BULLETIN D`ENGAGEMENT POUR FINANCER LE CLUB 21

BULLETIN D’ENGAGEMENT
POUR FINANCER LE CLUB 21
(Si vous avez déjà souscrit un engagement, voire effectué un versement, ne tenez pas compte du présent
document, ou servez-vous en pour actualiser votre précédent engagement.)
NOM :
PRÉNOM :
Adresse :
Code Postal : Ville :
Téléphone :
Mail :
Remarque : Jusqu’à maintenant la moyenne des contributions a été de près de 1500 €. Certains ont donné
beaucoup plus, d’autres moins. Pour « boucler le budget » soyons le plus généreux et le plus nombreux possible.
Je m’engage à participer au financement du Club 21 pour un montant en € de* :
10 000
5 000
2 000
1 500
1 000
500
250
100
Autre (indiquer le montant)
*(Entourer le montant choisi)
J’ai noté que, en reconnaissance de ma participation, l’Association de Keremma m’attribuera
les Népos correspondants :
o 10 € = 1 Népo de bronze
o 100 €
= 1 Népo d’argent
o 1 000 €
= 1 Népo d’or
o 5 000 €
= 1 Népo mécène
La somme indiquée ci-dessus sera versée :
• en totalité avant le 5 novembre 2011
• pour ______ € avant le 5 novembre 2011, et le solde avant le 1er mars 2012
(rayer la ligne inutile)
Date : Signature :
NB : Votre participation sera portée à votre nom dans les comptes de l’Association. Si vous
souhaitez que tout ou partie de cette participation soit inscrit au nom de vos enfants / petitsenfants, indiquez ci-dessous la répartition que vous souhaitez :
____________________________________
_________ €
____________________________________
_________ €
____________________________________
_________ €
____________________________________
_________ €
____________________________________
_________ €
Ce bulletin d’engagement doit être adressé à :
Association de Keremma
(à l’attention de M. Sylvain Gaudillat)
4 rue Lavoisier
92190 Meudon
Les versements correspondant à votre engagement pourront être faits :
• soit par chèque libellé au nom de l’Association de Keremma (avec la mention au dos
Club 21). Ce chèque sera adressé à Sylvain Gaudillat à l’adresse ci-dessus.
• soit par virement au compte AKE Club 21 avec la mention Club 21 en utilisant la
codification RIB :
code banque : 30003
code guichet : 03290
n° de compte : 000 313 35 223
clef RIB : 10
• soit par virement au compte AKE Club 21 avec la mention Club 21en utilisant
la codification internationale :
IBAN FR76 3000 3032 9000 0313 3522 310
BIC SOGEFRPP
Si vous souhaitez participer mais que les conditions de votre participation sont différentes
de celles mentionnées dans le présent bulletin (nécessité d’un étalement sur quelques années,
manque temporaire de liquidités, etc.), n’hésitez pas à contacter Sylvain Gaudillat par tout
moyen, mais de préférence par mail ([email protected]). Vous pouvez également
contacter Thierry Courtaigne ([email protected]). Une solution sera trouvée.