Nom Prénom Adresse complète Code postal / Ville Tél. Nom
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Nom Prénom Adresse complète Code postal / Ville Tél. Nom Prénom ou raison sociale du destinataire Adresse Complète Code postal / Ville Objet : Procuration Je soussigné(e)… (prénom, nom), né(e) le (date naissance) à (lieu de naissance : Colline, Commune, Province) et résidant actuellement au (adresse complète) porteur de la carte d’identité n◦ et ou du passeport n◦ déclare donner pouvoir par la présente à (Madame ou Monsieur prénom, nom) né(e) le (date de naissance) à (lieu de naissance : Colline, Commune, Province) et résidant au (adresse complète), porteur de la carte d’identité n◦ et ou du passeport n◦ pour me représenter auprès de ….(nom de l'institution, du service, etc. à laquelle est destinée la procuration.) afin de …(décrire la mission confiée au mandataire). Pour ce faire, je joins en annexe : 1) Une photocopie de la carte d’identité 2) Une photocopie du passeport 3) ……… 4) ………. Pour faire valoir ce que de droit. Faite à (Ville), le (Date). Signature