Autorisation de voyager pour mineur de moins de 16 ans non

Autorisation de voyager pour mineur de moins de 16 ans
non accompagné par ses parents ou son représentant légal
Nous soussignés (parents ou tuteurs),
Prénom : ...............................................................................
Nom : ....................................................................................
Résidant à (adresse domicile) : ...............................................................................................................................................
Code postal : ........................................................................
Ville : .....................................................................................
Prénom : ...............................................................................
Nom : ....................................................................................
Résidant à (adresse domicile) : ...............................................................................................................................................
Code postal : ........................................................................
Ville : .....................................................................................
Déclarons être détenteurs de l’autorité parentale de :
Prénom de l’enfant : .............................................................
Nom de l’enfant : ..................................................................
Né(e) le : ..............................................................................
Résidant à : ..........................................................................
Et déléguons la charge de l’encadrement et de la responsabilité de l’enfant à :
Prénom : ...............................................................................
Nom : ....................................................................................
Résidant à (adresse domicile) : ...............................................................................................................................................
Code postal : ........................................................................
Ville : .....................................................................................
 Pour le voyage ALLER du : …… / …… / ……
Au départ de : .....................................................................
A destination de : ...............................................................
 Pour le voyage RETOUR du : …… / …… / ……
Au départ de : .....................................................................
A destination de : ...............................................................
Acceptant par la signature le présent document.
Fait en deux exemplaires le
…… / …… / …… à ....................................................................................
Signatures, précédées de la mention « Lu et approuvé » :
Les parents ou tuteurs
L’adulte responsable du mineur pendant le voyage